شماره : ۵۵۶۶ت۲۸۴۹۹ه
تاریخ : ۱۳۸۲.۰۲.۱۰
هیأت وزیران در جلسه مورخ ۱۳۸۲.۲.۷ بنا به پیشنهاد مشترک سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و بیمه مرکزی ایران، موضوع نامه شماره ۱۰۱.۹۵۴۲ مورخ ۱۳۸۲.۱.۲۶ سازمان یاد شده و به استناد بند (ب) تبصره (۱۰) قانون بودجه سال ۱۳۸۲ کل کشور، آیین‌نامه اجرایی بند یاد شده را به شرح زیر تصویب نمود:
ماده ۱ـ کلیه بیمارستان‌های عمومی و تخصصی و مراکز درمانی دولتی و غیر دولتی موظف به پذیرش ودرمان مصدومان ناشی از حوادث و سوانح می‌باشند.
تبصره – مراکز درمانی مذکور در این آیین‌نامه شامل درمانگاه، کلینیک و پلی کلینیک و مراکز بهداشتی درمانی می‌باشد.
ماده ۲ـ بیمارستان‌ها و مراکز درمانی هنگام پذیرش مصدوم حق دریافت هیچگونه وجهی را ندارند.
عدم پذیرش بیمار مصدوم توسط بیمارستان یا مراکز درمانی و یا اجبار به پرداخت وجه هنگام پذیرش تخلف محسوب می‌شود و با متخلف مطابق قانون مجازات و خودداری از کمک به مصدومین و رفع مخاطرات جانی ـ مصوب ۱۳۵۴ـ عمل خواهد شد.
تبصره ـ مصدوم به فردی گفته می‌شود که بر اثر حوادث و سوانح طبیعی و غیر طبیعی دچار آسیب شده‌باشد.
ماده ۳ ـ در صورتی که اولین بیمارستان یا مرکز درمانی که مصدوم به آن مراجعه نماید امکانات تخصصی درمانی مصدوم را نداشته باشد باید بیمار مصدوم را به بیمارستان یا مرکز درمانی دیگری که دارای امکانات مربوط است معرفی و اعزام نماید. مرکز مزبور موظف به پذیرش می‌باشد.
ماده ۴ ـ هزینه‌های درمانی مصدومان فوق‌الذکر به ترتیب زیر تأمین خواهد شد:
الف ـ مصدومانی که تحت پوشش بیمه حوادث و سوانح و شخص ثالث می‌باشند. شرکت بیمه تجاری صادر کننده بیمه نامه موظف است هزینه‌های درمان مصدوم را بلافاصله و بدون هیچ‌قید و شرط براساس تعرفه‌های موضوع ماده (۸) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی ـ مصوب ۱۳۷۳ـ به‌بیمارستان یا مرکز درمانی مربوط، پرداخت نماید.
شرکت بیمه تجاری مزبور پس از پرداخت وجه، مدارک مربوط را بررسی می‌نماید در صورتی که مستنداً معلوم شود براساس قوانین و مقررات مربوط پرداخت هزینه مزبور در تعهد شرکت بیمه تجاری یا صندوق تأمین خسارت‌های بدنی موضوع ماده (۱۰) قانون بیمه اجباری نبوده است برای دریافت هزینه‌های درمانی که پرداخته است به شرح زیر عمل خواهد کرد:
۱ـ در صورتی که مصدوم دارای بیمه خدمات درمانی در یکی از سازمان‌های بیمه گر (سازمان تأمین اجتماعی، سازمان خدمات درمانی، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح و کمیته امداد امام «ره» باشد، صورت حساب هزینه‌های درمان همراه با استنادات مربوط به عدم تعهد در قبال هزینه‌های مزبور را به سازمان بیمه گر مربوط ارسال خواهد نمود.
سازمان بیمه گر مربوط موظف است اسناد را بررسی و هزینه‌های مربوط را به شرکت بیمه تجاری مزبور بازپرداخت نماید.
۲ـ در صورتی که مصدوم دارای بیمه خدمات درمانی در یکی از سازمان‌های بیمه گر (سازمان تأمین اجتماعی، سازمان خدمات درمانی، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح
و کمیته امداد امام «ره» نباشد، شرکت بیمه تجاری صورت حساب هزینه‌های درمان همراه با استنادات مربوط به عدم تعهد در قبال هزینه مزبور را به سازمان بیمه خدمات درمانی ارسال خواهد نمود.
سازمان بیمه خدمات درمانی از محل بند (ت) تبصره (۱۰) قانون بودجه سال ۱۳۸۲ کل کشور موضوع پرداخت هفتاد و پنج درصد (۷۵%) هزینه‌های بیماران بیمه نشده و مازاد بر آن را از محل اعتباری که ازردیف متمرکز ۱۲۹۰۸۶ از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی خواهد گرفت تأمین و به شرکت بیمه تجاری مربوط خواهد پرداخت.
ب ـ مصدومانی که تحت پوشش بیمه حوادث و سوانح و شخص ثالث نیستند.
۱ـ در صورتی که مصدوم دارای بیمه خدمات درمانی در یکی از سازمان‌های بیمه گر (سازمان تأمین اجتماعی، سازمان خدمات درمانی، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح و کمیته امداد امام «ره» باشد، سازمان بیمه گر مربوط هزینه را خواهد پرداخت.
۲ـ در صورتی که مصدوم دارای بیمه خدمات درمانی در یکی از سازمان‌های بیمه گر نباشد سازمان بیمه خدمات درمانی از محل بند (ت) تبصره (۱۰) قانون بودجه سال ۱۳۸۲ کل کشور و مازاد بر آن را از محل اعتباری که از ردیف ۱۲۹۰۸۶ توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در اختیار سازمان بیمه خدمات درمانی قرار خواهد گرفت تأمین خواهد نمود.
ماده ۵ ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است هزینه‌هایی که سازمان خدمات درمانی برای مصدومان خارج از مفاد بند (ت) تبصره (۱۰) قانون بودجه سال ۱۳۸۲ کل کشور انجام داده است را از محل ردیف ۱۲۹۰۸۶ قانون بودجه سال ۱۳۸۲ کل کشور تأمین نماید.
ماده ۶ ـ در کلیه مواردی که در مورد شمول و پرداخت هزینه‌های درمان مصدومان بین بیمه‌های تجاری و سازمان‌های بیمه گر اختلافی پیش بیاید نظر شورای عالی بیمه خدمات درمانی نافذ می‌باشد.
محمدرضا عارف – معاون اول رییس‌جمهور