شماره ۶۲۹۱/ت۴۸۹۴۱هـ – ۲۸/۱/۱۳۹۳
هیأت وزیران در جلسه ۲۰/۱/۱۳۹۳ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و به استناد بند (ز) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران ـ مصوب ۱۳۸۹ ـ آیین‌نامه اجرایی بند یاد شده را به شرح زیر تصویب کرد:
ماده ۱ـ در این آیین‌نامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می روند:
الف ـ قـانون: قـانون برنامه پـنجساله پنجـم توسعه جمـهوری اسلامی ایران ـ مصوب ۱۳۸۹ـ
ب ـ شورای عالی: شورای عالی بیمه سلامت
پ ـ سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران
ت ـ مراکز: مراکز و مؤسسات ارائه دهنده خدمات و مراقبت های سلامت اعم از دولتی و غیردولتی
ث ـ زارت: وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
ج ـ خرید راهبردی خدمات: جستجوی مستمر روش هایی برای ارتقای عملکرد نظام سلامت از طریق تصمیم گیری درخصوص ترکیب بسته مزایا، انتخاب ارائه کننده خدمت، چگونگی خرید و قیمت گذاری خدمات و تعیین افراد تحت پوشش و یا انتخاب نوع خدمت، خرید از چه کسی، چگونگی خرید و خرید برای چه کسی برای رساندن عملکرد نظام سلامت به حداکثر مطلوبیت.
چ ـ خدمات پایه سلامت: خدمات و مراقبت های سلامت شامل آموزش سلامت، پیشگیری، درمان های اولیه سرپایی و بستری، تأمین دارو و دیگر اقلام پزشکی، درخواست خدمات پاراکلینیکی، تدبیر فوریت ها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پیگیری بیمار.
ح ـ خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت: فهرستی از خدمات و کالاهای سلامت که زیرمجموعه ای از بسته پایه خدمات سلامت می باشد و با توجه به محدودیت های مالی، سیاسی و اجتماعی در یک فرایند اولویت گذاری و سهمیه بندی تعیین و توسط سازمان های بیمه گر پایه تأمین مالی می شود.
خ ـ فرانشیز: قسمتی از هزینه خدمات و مراقبت های سلامت مورد تعهد بیمه پایه که بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات و مراقبت های مذکور پرداخت نماید. به منظور ترغیب رفتارهای صحیح سلامتی در گیرندگان خدمات و جلوگیری از مخاطرات اخلاقی، می توان از فرانشیزهای متفاوت استفاده نمود.
پرداخت گروه بندی مرتبط با تشخیص (DRG) : شیوه پرداخت مبتنی بر نظام طبقه بندی بیماران که در آن بیمارانی که از نظر بالینی و هزینه ای مشابه هستند و انتظار می رود استفاده آنها از منابع بیمارستانی و هزینه های مربوط مشابه یکدیگر باشد در یک گروه قرار می گیرند و مراکز نرخ ثابتی را برای هر ترخیص مبتنی بر نوع تشخیص و درمان دریافت می کنند.
ذـ شیوه پرداخت سرانه وزن دهی شده: واحد پرداخت بر مبنای به ازای هر فرد که با در نظر گرفتن سن، جنس و وضعیت سلامت بیمار و محل جغرافیایی خدمت متفاوت می باشد و برای یک دوره زمانی مشخص تعریف می گردد. برای تمام خدماتی که ممکن است فرد در یک دوره زمانی (مثلاً یک ماه یا یک سال) از آنها استفاده کند، پرداخت ثابتی انجام می شود.
ماده ۲ـ سازمان موظف است نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت از بخش های دولتی و غیردولتی با هدف دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت، ارتقای سطح سلامت بیمه شدگان تحت پوشش، افزایش و تسهیل دسترسی بیمه شدگان به خدمات سلامت و خرید با کیفیت ترین و هزینه اثربخش ترین خدمات برای بیمه شدگان، براساس روش های زیر اقدام نماید:
الف ـ شیوه پرداخت سرانه وزن دهی شده برای عمده خدمات در سطح اول براساس معیارهایی از قبیل مشخصات جمعیتی، نیازهای سلامتی و تفاوت هزینه ای با توجه به جغرافیای ارائه خدمات، با اولویت نظام ارجاع.
ب ـ شیوه پرداخت گروه بندی مرتبط با تشخیص با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در حداقل سه بیمارستان کشور اعم از دولتی و غیردولتی به صورت آزمایشی به گونه ای که در سال پنجم برنامه، قابلیت اجراء در سراسر کشور را داشته باشد. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان موظفند گزارش اجرای آزمایشی این روش را به شورای عالی ارائه نمایند.
پ ـ طراحی ساز وکار پرداخت مبتنی بر کیفیت در سطوح سه گانه ارائه خدمات.
تبصره ۱ـ معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور موظف است مجموعه منابع عمومی حوزه بیمه سلامت را در بودجه سنواتی (اعم از منابع عمومی و درآمد اختصاصی) ذیل سازمان متمرکز و طبق سیاست های مصوب پرداخت نماید.
تبصره ۲ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است دستورالعمل ساز و کار استفاده از کدهای تشخیصی در پرونده و اسناد بیماران را تا پایان سال چهارم قانون براساس دسته بندی بین المللی بیماری ها (icd) تدوین و جهت اجراء ابلاغ نماید. مراکز و سازمان های بیمه گر موظفند براساس دستورالعمل یاد شده عمل نمایند.
تبصره ۳ـ تا زمان اجرای شیوه پرداخت براساس گروه بندی مرتبط با تشخیص، دستورالعمل و قیمت تعرفه کلی (گلوبال) اعمال شایع جراحی براساس تعرفه های مصوب توسط شورای عالی بازنگری می شود.
تبصره ۴ـ وزارت موظف است با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ساز و کارهای پرداخت تشویقی را با هدف افزایش انگیزه مراکز ارائه دهنده خدمات سطوح دوم و سوم، تهیه و به تصویب شورای عالی برساند.
ماده ۳ـ سازمان موظف است براساس اعتباربخشی مراکز، اعلامی از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نسبت به خرید راهبردی خدمات براساس قیمت واقعی در فضای رقابتی اقدام نماید.
تبصره ـ تا زمان اعلام اعتباربخشی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، شرایط فعلی به قوت خود باقی است.
ماده ۴ـ سازمان موظف است نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت با کیفیت، مطابق استانداردهای مصوب و مورد تعهد بیمه پایه سلامت از مراکز و فروشندگان کالاهای سلامت داخلی و خارجی با اولویت خرید از تولیدکنندگان داخلی و توزیع منـاسب آنها با هدف بهبود دسـترسی بیمه شدگان و کاهش هزینه مستقیم مردم اقدام نماید. این اقدام در قالب حفظ فضای رقابتی تولید و واردات کالا و خدمات بخش سلامت و عدم ایجاد انحصار و بدون ورود مستقیم در تولید و عرضه کالا و خدمات توسط سازمان می باشد.
تبصره ـ ساز و کار اجرایی و شیوه نامه خرید انبوه خدمات و کالاهای سلامت ظرف شش ماه پس از ابلاغ این آیین‌نامه توسط وزارت با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه و به تصویب شورای عالی می رسد.
ماده ۵ ـ شورای عالی همه ساله براساس روش فرانشیز متغیر نسبت به تعیین فرانشیز و سهم بیمه پایه از خدمات بیمه پایه سلامت اقدام و آن را به تصویب هیأت وزیران می رساند.
ماده ۶ ـ ملاک تعهد سازمان های بیمه گر، فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت براساس مصوبات هیأت وزیران می باشد.
ماده ۷ـ وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور همه ساله نسبت به بازنگری فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت براساس معیارهای علمی و روش شناختی (متدولوژی) مصوب، با اولویت نظام ارجاع و سطح بندی خدمات اقدام و آن را از طریق شورای عالی برای تصویب به هیأت وزیران ارائه می نمایند.
ماده ۸ ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است نسبت به تهیه و تدوین راهنماهای بالینی و استانداردهای خدمات نظام سلامت به منظور ارتقای کیفیت خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت، هر ساله درخصوص حداقل پنجاه مورد اقدام نماید. سازمان موظف است با رعایت راهنماهای بالینی اعلام شده نسبت به خرید راهبردی خدمات اقدام نماید.
تبصره ـ ورود خدمات نوین به فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت منوط به تدوین راهنماهای بالینی و استانداردهای خدمات مربوط می باشد.
ماده ۹ـ دستورالعمل رسیدگی به اعتراض مراکز که سازمان با آنها در چارچوب خرید راهبردی خدمات قرارداد منعقد ننموده و یا قرارداد را لغو نموده است، ظرف شش ماه پس از ابلاغ این آیین‌نامه توسط وزارت تهیه و به تصویب شورای عالی خواهد رسید.
ماده ۱۰ـ در راستای الزامات خرید راهبردی خدمات، سازمان موظف است پیشنهادهای لازم را برای یکسان سازی ضوابط و مقررات، دستورالعمل های رسیدگی به اسناد پزشکی و نحوه تأیید اسناد را ظرف یک سال پس از ابلاغ این آیین‌نامه جهت تصویب به شورای عالی ارائه نماید.
تبصره ـ چارچوب قراردادهای بین مراکز و سازمان های بیمه گر توسط وزارت و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه و به تأیید شورای عالی می رسد.ماده۱۱ـ وزارت موظف است بار مالی اجرای این آیین‌نامه را سالانه برآورد و برای پیش بینی در لایحه بودجه سنواتی به معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور اعلام نماید.
ماده ۱۲ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است میزان تأثیرگذاری عملکرد خرید راهبردی بر شاخص های خدمات و مراقبت های سلامت را هر ساله به شورای عالی گزارش نماید.
ماده ۱۳ـ سازمان موظف است هر ساله گزارش عملکرد مالی خرید راهبردی خدمات و میزان تأثیر آن بر شاخص های سهم پرداخت مردم از هزینه های سلامت، کاهش هزینه های سلامت و توسعه عدالت در سلامت را به شورای عالی ارائه نماید.
ماده ۱۴ـ سازمان موظف است نسبت به پرداخت مطالبات مراکز بابت خدمات ارائه شده به صورت علی الحساب به میزان هشتاد درصد طی پانزده روز و تسویه حساب قطعی حداکثر سه ماه پس از اعلام رسمی مراکز، مبنی بر آماده تحویل بودن اسناد اقدام نماید.
ماده ۱۵ـ مراکز موظفند دارو و تجهیزات مورد نیاز بیماران را تهیه نمایند. موارد استثـنا با توافق وزارت و وزارت بهـداشت، درمان و آموزش پزشـکی ظرف شش ماه تهیه می شود.
ماده ۱۶ـ معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور موظف است اعتبارات مصوب سازمان در قوانین بودجه سنواتی را به موقع تخصیص دهد.
ماده ۱۷ـ مسئولیت نظارت بر حسن اجرای این آیین‌نامه برعهده وزارت می باشد.
معاون اول رئیس جمهور ـ اسحاق جهانگیری