تصویب‌نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۶

شماره ۴۶۸۱۸/ت۵۴۲۴۰هـ – ۱۳۹۶/۴/۲۴

هیأت وزیران در جلسه ۱۳۹۶/۳/۲۸ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور – مصوب ۱۳۹۵ – تصویب کرد:

۱ – تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۶ به شرح زیر تعیین می شود:

الف- [اصلاحی ۱۳۹۶/۷/۱۹]
ارزیابی و معاینه پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی:

ب- [اصلاحی ۱۳۹۶/۷/۱۹]
سهم پرداختی سازمان های بیمه گر برای ارزیابی و معاینه سرپایی اعضای هیأت علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیرپزشک دارای دکترای تخصصی (دکترای تخصصی در علوم پایه) هیأت علمی و غیرهیأت علمی تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول زیر می باشد:

تبصره – [اصلاحی ۱۳۹۶/۷/۱۹]
سهم بیماران در پرداخت ارزیابی و معاینه سرپایی موضوع بند (ب) معادل سی درصد (30 %) تعرفه های مصوب در جزء (الف) می باشد و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) می باشد.

ج – ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:

۱ – ضریب تعرفه دندانپزشکی (۵۰۰ /۵) ریال

۲ – ضرایب کای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت (تشخیصی، درمانی و توانبخشی) در بخش دولتی بر مبنای کای واحد نود و پنج هزار و دویست (۲۰۰ /۹۵) ریال محاسبه می گردد.

تبصره – [اصلاحی ۱۳۹۶/۷/۱۹]
ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه های پایه برای پزشکان تمام وقت جغرافیای دو برابر محاسبه می گردد. اعضای هیأت علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (دکترای تخصصی در علوم پایه) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق می شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی بصورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

د – [اصلاحی ۱۳۹۶/۷/۱۹]
هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی در سال 1396، به شرح جدول زیر است:

تبصره ۱ – پرداخت سازمان های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره ۲ – تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود.

تبصره ۳ – داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه کننده خدمت تأمین می گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.

۲- [اصلاحی ۱۳۹۶/۷/۱۹]
خودپرداخت خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1396 به شرح زیر تعیین می شود:

الف- [اصلاحی ۱۳۹۶/۷/۱۹]
سهم پرداختی بیماران (خودپرداخت) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (5 %) و برای سایر بیمه شدگان معادل ده درصد (10 %) تعیین می گردد.

ب – [اصلاحی ۱۳۹۶/۷/۱۹]
سهم پرداختی بیماران (خودپرداخت) در بخش سرپایی و در خدمات پیراپزشکی (موضوع کدهای (7) و (8) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت) معادل بیست و پنج درصد (25 %) تعرفه دولتی خواهد بود و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل بیست درصد (20 %) تعیین می شود.

ج – سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰ %) در بخش سرپایی و نود درصد (۹۰ %) در بخش بستری خواهد بود.

تبصره ۱- [اصلاحی ۱۳۹۶/۷/۱۹]
مابه التفاوت خودپرداخت پرداختی بیماران تا سی درصد (30 %) برای خدمات سرپایی از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین می گردد.

تبصره ۲- [اصلاحی ۱۳۹۶/۷/۱۹]
خودپرداخت تعدیلی فوق الذکر صرفاً در بیمارستان های مراکز تشخیصی و درمانی دولتی وابسته به دانشگاه های علوم پزشکی قابل اجرا می باشد و در سایر مراکز تشخیصی و درمانی خودپرداخت بیماران کمافی السابق در خدمات سرپایی سی درصد (30 %) خواهد بود.

۳– نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۶ مطابق با مفاد ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر خواهد بود:

الف – صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری :

1 – حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه ) در سال 1396 معادل هفت درصد (7%) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می گردد:
1 – 1 – بیمه شده شاغل دو درصد (2 %) حقوق مبنای کسور و بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران یک و هفت دهم درصد (7 /1 %) حقوق.
1 – 2 – دستگاه اجرایی دو درصد (2 %) حقوق.
1 – 3 – مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت (1902015000) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (1902014000) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح)

۲ – حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری بگیران دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (۲ %) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (۷ /۱ %) و بقیه تا هفت درصد (۷ %) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می باشد.

تبصره – در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می گردد.

۳ – در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:
۳ – ۱ – در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه صرفاً از حقوق همسر کسر می شود.
۳ – ۲ – در صورتی که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه خواهد بود.

۴ – کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۶) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور – مصوب ۱۳۹۵- می توانند با پرداخت هفت درصد (۷ %) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب – حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد (۷ %) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین، که صد درصد (۱۰۰%) حق بیمه این گروه های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین می شود.

تبصره ۱ – مابه التفاوت سهم بیمه شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (۷ %) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین گردیده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می شود.

تبصره ۲ – در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی باشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می باشد.

ج – حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می گردد.

د – نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۶ برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه های درآمدی معادل هفت درصد (۷%) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می گردد.

تبصره ۱ – میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شدگان موضوع بندهای (ب) و (د) مطابق آیین نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تدوین و به تصویب هیأت وزیران می رسد، تعیین خواهد شد.

تبصره 2 – خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق گردیده اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.

تبصره ۳ – صد درصد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۶ برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق های بیمه ای سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می گردد.

۱ – حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می گردد.

۲ – حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (۹ /۲) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می گردد.

۳ – شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

۴ – ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است .

۵ – حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۶، مبلغ چهارصد هزار (۰۰۰ /۴۰۰) ریال تعیین می گردد.

تبصره- [الحاقی ۱۳۹۶/۸/۳]
یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و باقیمانده آن توسط دولت مشروط بر اینکه به تشخیص وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی تحت پوشش بیمه دیگری نباشند، تأمین می گردد.

۶ – پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه بر اساس آیین نامه ای خواهد بود که به تصویب هیأت وزیران می رسد.

تبصره – پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.

هـ – این تصویب نامه از ابتدای فروردین سال ۱۳۹۶ لازم الاجرا است.

معاون اول رئیس جمهور – اسحاق جهانگیری