شماره ٨۵٩٧١/ت۶١۵۴۴هـ – ١۴۰٢/۵/۱۸
هیئت وزیران در جلسه ۴/۵/١۴۰٢ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور )با همکاری سازمان بیمه سلامت ایران و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی( و به استناد اصل یکصد و سی و هشتم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و جزء )١( بند )ف( تبصره )١٧( ماده واحده قانون بودجه سال ١۴۰٢ کل کشور و در اجرای جزء )۴( بند )ل( تبصره )١٧( قانون یادشده، آیین‌نامه اجرایی اجزاء مذکور را به شرح زیر تصویب کرد:
ماده ١ـ در این آیین‌نامه، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار میروند:
١ـ سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران.
٢ـ خودپرداخت )فرانشیز(: مشارکت بیمه شدگان در هزینه خدمات، دارو و کالاهای سلامت در کلیه سطوح ارائه خدمات سلامت و در نقطه دریافت خدمات، دارو و کالاهای سلامت.
٣ـ مشمولین پوشش بیمه ایرانیان: افراد فاقد پوشش بیمه‌ای ساکن در شهرهای با جمعیت بالای )٢۰( هزار نفر بر اساس تقسیمات کشوری که حق بیمه آنها براساس سرانه مصوب تعیین میشود.
۴ـ بیمهشدگان سلامت همگانی: مشمولین پوشش بیمه ایرانیان که در سه دهک اول درآمدی قرار دارند و صددرصد )١۰۰%( حق بیمه آنها بر اساس سرانه مصوب از محل منابع مالی مصوب سازمان تأمین میشود.
۵ ـ بیمهشدگان روستایی: بیمهشدگان ساکن مناطق روستایی، شهرهای با جمعیت کمتر از )٢۰( هزار نفر براساس تقسیمات کشوری و عشایر.
ماده ٢ـ مشمولین این آیین‌نامه، بیمهشدگان سلامت همگانی و بیمهشدگان روستایی تحت پوشش سازمان میباشند.
ماده ٣ـ خودپرداخت )فرانشیز( مشمولین این آیین‌نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی، در صورت رعایت نظام ارجاع در مراکز طرف قرارداد مطابق تصویبنامه هیئت وزیران کاهش مییابد و در صورت عدم رعایت نظام ارجاع، خدمات با تعرفه دولتی و بدون کاهش خودپرداخت )فرانشیز( )با درصد پوشش تعرفه پایه( توسط سازمان پوشش داده میشود.
تبصره ـ برای مشمولین این آیین‌نامه، تعرفه بسته خدمتی پزشکی خانواده )غیر از معاینه )ویزیت( و خدمات درمانی اولیه( در صورت ارائه توسط پزشک عمومی خارج از نظام ارجاع، توسط سازمان قابل محاسبه و پرداخت نیست.
ماده ۴ـ به استناد جزء )۴( بند )ل( تبصره )١٧( قانون بودجه سال ١۴۰٢ کل کشور، برای بیمهشدگان سه دهک اول درآمدی مشمول این آیین‌نامه و همچنین کلیه اقشار تحت پوشش سازمانهای بیمهگر پایه که براساس آزمون وسع در دهکهای یک تا سه درآمدی براساس پایگاه رفاه ایرانیان قرار میگیرند، سهم سازمانهای بیمهگر پایه برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، در کلیه بخشهای ارائهدهنده خدمت، به میزان صددرصد )١۰۰%( تعرفه دولتی تعیین میگردد. همچنین برای کلیه اقشار مربوط )سه دهک اول درآمدی(، خودپرداخت )فرانشیز( برای دریافت هرگونه خدمات سرپایی )به استثنای دارو( در قالب نظام ارجاع، در مراجعات بخش دولتی، رایگان میباشد و صددرصد )١۰۰%( تعرفه مربوط به طور کامل توسط سازمانهای بیمهگر پایه پرداخت میشود. در مراجعه به سایر بخشهای ارائه دهنده خدمت، مابه‌التفاوت تعرفه دولتی تا تعرفه بخش ارائهدهنده خدمت، بر عهده بیمار میباشد.
ماده ۵ ـ منابع مالی لازم جهت اجرای این آیین‌نامه، از محل اعتبارات مصوب مربوط از طریق سازمان برنامه و بودجه کشور در اختیار سازمان قرار میگیرد.
معاون اول رئیس جمهور ـ محمد مخبر