شماره ۵۴۶٩۶/ت۵٩٩٨٨هـ – ١۴۰٢/۳/۳۰
هیئت وزیران در جلسه ٢۰/١/١۴۰٢ به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (با همکاری سازمان برنامه و بودجه کشور) و به استناد بند (الف) ماده (٧۰) قانون برنامه پنج ساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران ـ مصوب ١٣٩۵ ـ ، آیین‌نامه اجرایی بند مذکور را به شرح زیر تصویب کرد:
ماده ١ـ در این آیین‌نامه، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار میروند:
١ـ قانون: قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران ـ مصوب ١٣٩۵ ـ .
٢ـ سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران.
٣ـ وزارت: وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی.
۴ـ خانوار: [اصلاحی ١۴۰٢/۶/۲۹]
خانواده متشکل از زن و شوهر، زن/ شوهر و فرزندان و سایر افراد تحت تکفل در چهارچوب قوانین مربوط.
۵ ـ درآمد خانوار: واحد تعیین و اندازه گیری مجموع درآمد اعضای یک خانوار با عناوین مختلف.
۶ ـ ارزیابی وسع: بررسی و تعیین وضعیت دارایی و درآمدی خانوار به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه سلامت.
٧ـ پایگاه: پایگاه اطلاعات برخط بیمهشدگان درمان کشور موضوع بند )چ( ماده )٧۰( قانون.
٨ ـ حق بیمه: هفت درصد (٧%) درآمد خانوار مطابق ماده )٧۰( قانون.
٩ـ سایر سازمانها: دستگاههای اجرایی موضوع ماده )۵( قانون مدیریت خدمات کشوری ـ مصوب ١٣٨۶ ـ صندوقها، شرکتها و مؤسسات فعال در حوزه سلامت و بیمه سلامت کشور در بخشهای دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه.
١۰ـ افراد فاقد پوشش بیمه: افرادی که در هنگام درخواست بیمه، فاقد هرگونه پوشش بیمه پایه معتبر )براساس پوشش بیمه استعلام از پایگاه( باشند.
ماده ٢ـ افراد فاقد پوشش بیمه در شهرهای با جمعیت بالاتر از بیست هزار نفر مشمول این آیین‌نامه میباشند.
تبصره ـ [الحاقی ١۴۰٢/۶/۲۹]
ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر به همراه خانوارهای روستاییان و عشایر به موجب جزء (پ) بند (١) تصویبنامه شماره ١٢۴١۶/ت۶١۰٣۵هـ مورخ ٢٩/١/١۴۰٢ به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سازمان میباشند.
ماده ٣ـ سازمان موظف است در چهارچوب حق بیمه دریافتی، نسبت به برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور که فاقد پوشش بیمه سلامت میباشند، بر اساس ضوابط این آیین‌نامه اقدام نماید.
ماده ۴ـ سازمان ثبت احوال کشور، وزارت و سایر سازمانها موظفند اطلاعات مورد نیاز و مرتبط با پایگاه )نظیر مشخصات هویتی، شماره ملی، ساختار خانوار، متولدین جدید و نشانی قانونی( را حسب درخواست سازمان به صورت رایگان، برخط و مستمر از طریق مرکز ملی تبادل اطلاعات در اختیار سازمان قرار داده و با پایگاه مذکور به اشتراک گذارند.
ماده ۵ ـ نحوه پرداخت و میزان حق بیمه و سهم سرپرست خانوار بر اساس جدول زیر از محل یارانه دولت متناسب با تعرفه های خدمات تشخیصی درمانی سالانه تعیین میشود:
ماده ۶ ـ استفاده از مزایای بیمه سلامت برای بیمه‌شدگانی که بیش از یک ماه از تاریخ انقضای بیمه‌نامه آنها گذشته باشد به استثنای موارد بستری مشمول دوره انتظار )١۰( روزه میباشد.
تبصره ـ خانوارهایی که مشمول حق بیمه رایگان هستند، مشمول دوره انتظار نمیباشند.
ماده ٧ـ [اصلاحی ١۴۰٢/۶/۲۹]
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی موظف است نتیجه ارزیابی وسع متقاضیان را به صورت برخط به سازمان اعلام نماید. افرادی که نتیجه ارزیابی وسع آنها از سوی وزارت اعلام نشده است، میتوانند با دریافت بیمه سلامت همگانی رایگان، تا زمان اعلام نتیجه ارزیابی وسع از سوی وزارت از مزایای پوشش بیمه سلامت بهره‌مند شوند.
ماده ٨ ـ مراکز درمانی مکلف به استحقاق سنجی )احراز وضعیت بیمه( پوشش بیمه آحاد کشور از پایگاه میباشند و بیمارانی که درهنگام بستری فاقد پوشش بیمه میباشند با انجام استحقاق سنجی )احراز وضعیت بیمه( مشمول استفاده از پوشش بیمه با رعایت ماده )۶( این آیین‌نامه خواهند شد.
ماده ٩ـ وزارت موظف است نتایج ارزیابی وسع فهرست ارسالی از سوی سازمان را در ابتدای هر سال به صورت یکجا و کلی ظرف یک هفته و سایر موارد را با برقراری ارتباط خدمات برخط )وب سرویس( در اختیار سازمان قرار دهد. اعتبار ارزیابی وسع انجام گرفته برای تمامی مشمولین این آیین‌نامه یک سال است.
ماده ١۰ـ سازوکارهای لازم برای پاسخگویی به متقاضیان در خصوص نتایج ارزیابی وسع که از طریق بررسی اطلاعات ثبتی، خوداظهاری و بازدیدهای میدانی صورت میگیرد مطابق شیوه‌نامهای خواهد بود که توسط وزارت و سازمان تهیه و ابلاغ میشود.
ماده ١١ـ بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران، مؤسسه اعتبارسنجی ایرانیان، سازمان امور مالیاتی کشور، فرماندهی انتظامی جمهوری اسلامی ایران، سازمان ثبت احوال کشور، سازمان ثبت اسناد و املاک کشور و سایر دستگاههای اجرایی ذیربط مکلفند بر اساس درخواست وزارت و با رعایت محرمانگی و طبقه‌بندی نسبت به ارایه اطلاعات مربوط به وزارت به صورت برخط و رایگان اقدام نمایند.
ماده ١٢ـ در صورت تقاضای فرد جهت تقسیط حق بیمه، سازمان مجاز است نسبت به تقسیط حق بیمه اقدام و اقساط مربوط را از یارانه فرد متقاضی کسر نماید.
ماده ١٣ـ وزارت موظف است در زمان تعیین و ارسال خانوارهای واجد شرایط دریافت یارانه به سازمان هدفمندسازی یارانه‌ها نسبت به استعلام از پایگاه اقدام نماید و در صورت نداشتن پوشش بیمه معتبر با اطلاع رسانی و تعیین بازه زمانی برای پوشش بیمه‌ای نسبت به ارسال اسامی افراد یارانه بگیر اقدام نماید.
ماده ١۴ـ اعتبار مورد نیاز برای اجرای این آیین‌نامه از محل اعتبارات مصوب مربوط در قانون بودجه سال جاری تأمین و برای سنوات آتی به پیشنهاد مشترک وزارت، سازمان و سازمان برنامه و بودجه کشور در لوایح بودجه سنواتی پیشبینی میشود.
ماده ١۵ـ تصویبنامه شماره ٧۰۵۶۰/ت۵۶٢٧٨هـ مورخ ١٣٩٨/۸/۹ لغو میشود.
معاون اول رئیس جمهور ـ محمد مخبر