تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال ۱۴۰۱

هیئت وزیران در جلسه ۴ /۲ /۱۴۰۱ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور – مصوب ۱۳۹۵- تصویب کرد:

۱- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال ۱۴۰۱ به شرح زیر تعیین می شود:

الف – ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی خصوصی در برنامه نسخه الکترونیک سلامت:

تبصره ۱- بر اساس تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۱ کل کشور، کلیه ارایه کنندگان خدمات سلامت، مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل براساس جزءهای (۲) و (۳) بند (ک) تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۱ کل کشور، نسخه نویسی به صورت کاغذی امکان پذیر باشد، تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ می باشد.

تبصره ۲- درج کد (شماره) تشخیصی بر اساس شماره بندی (کدینگ) استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در برنامه نسخه الکترونیکی سلامت برای کلیه ارایه دهندگان خدمات سلامت در بخش سرپایی و بستری الزامی می باشد.

تبصره ۳- کلیه مقاطع تحصیلی مندرج در بند (الف) در صورتی می توانند از تعرفه های مذکور استفاده نمایند که عنوان مربوط در پروانه مطب آنها درج شده باشد.

تبصره ۴- کارشناسان ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار در صورتی می توانند از تعرفه های کارشناسی ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) استفاده نمایند که کارشناسی ارشد یا دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) ثبت شده آنها مرتبط با رشته کارشناسی بوده و در پروانه فعالیت درج شده باشد.

تبصره ۵- پزشکان عمومی با سابقه بیش از (۱۵) سال کار بالینی، مجاز به دریافت معادل پانزده درصد (۱۵%) علاوه بر تعرفه مصوب می باشند.

ب – ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:

۱- ضرایب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی بر مبنای کای واحد و معادل پانصد و هشتاد و یک هزار (۰۰۰/ ۵۸۱) ریال محاسبه می شود.

۲- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده اند و کدهای (۷) و (۸)، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارایه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل سیصد و بیست و هفت هزار (۰۰۰/ ۳۲۷) ریال محاسبه می شود.

۳- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی معادل سیصد و شصت و دو هزار (۰۰۰/ ۳۶۲) ریال محاسبه می شود.

تبصره – سهم پرداخت سازمان های بیمه گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (۷۰%) رقم فوق می باشد.

۴- ضرایب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی (به استثنای خدمات مندرج در بندهای (۵) و (۶) ) بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و پانصد و چهار هزار (۰۰۰/ ۵۰۴/ ۱) ریال محاسبه می شود.

۵- ضریب ریالی جزء فنی برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده اند، کدهای (۱) تا (۷) مندرج در کتاب ارزش نسبی، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارایه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل نهصد و چهل هزار (۰۰۰/ ۹۴۰) ریال محاسبه می شود.

۶- ضریب ریالی جزء فنی برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده اند، کدهای (۸) و (۹) مندرج در کتاب ارزش نسبی، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارایه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل نهصد و دو هزار (۰۰۰/ ۹۰۲) ریال محاسبه می شود.

۷- ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی، ششصد و سی و هفت هزار (۰۰۰/ ۶۳۷) ریال محاسبه می شود.

۸- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی، دویست و هفتاد و دو هزار (۰۰۰/ ۲۷۲) ریال محاسبه می شود.

پ – سقف تعرفه های هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش خصوصی در سال ۱۴۰۱، به شرح جدول زیر است:
(ارقام به ریال)

تبصره ۱- هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری، معادل دوازده درصد (۱۲%) تعرفه هتلینگ در بخش بیماران سوختگی (ردیف (۸) این جدول)، معادل چهار و دو دهم درصد (۲/ ۴ %) تعرفه بخش های مراقبت ویژه (ردیف های (۱۲) و (۱۳) جدول مذکور) و معادل شش درصد (۶%) تعرفه اقامت (هتلینگ) سایر بخش ها محاسبه می گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد.

تبصره ۲- به بیمارستان های درجه یک بخش خصوصی کشور اجازه داده می شود، حداکثر تا ده درصد (۱۰%) تخت های خود را براساس استانداردهای ابلاغی و آیین‌نامه های نظارتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا دو برابر سقف تعرفه اتاق یک تخته بخش های مربوط اداره نمایند.

ت – تعرفه خدمات اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش خصوصی:

۱- تعرفه های خدمات سرپایی درمان اعتیاد به مواد مخدر و روان گردان در بخش خصوصی به شرح جدول زیر تعیین می شود:

تبصره ۱- سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد.

تبصره ۲- براساس آیین‌نامه اجرایی درمان و کاهش آسیب معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر – مصوب ۱۳۹۶- ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد.

تبصره ۳- هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور) خرید از بیمه و بیمار دریافت می گردد. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (۶) میلی گرم و داروی تنتور اپیوم (۱۷) سی سی به ازای هر بیمار در روز می باشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می باشد.

۲- تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) در بخش خصوصی در سال ۱۴۰۱ به شرح جدول زیر تعیین می شود:

تبصره ۱- خدمات ارایه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.

تبصره ۲- تعرفه های درمان اعتیاد این مصوبه، معادل تعرفه مصوب بخش دولتی، از محل هزینه‎ های درمان اعتیاد براساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران تحت پوشش می باشد.

۳- دستورالعمل اجرایی نحوه ارایه خدمات درمانی به معتادان مواد مخدر و روانگردان و سایر مواد صناعی تحت پوشش بیمه پایه و ریز تعرفه خدمات شایع (گلوبال) مربوط بر اساس شناسنامه استاندارد خدمات، به صورت سالانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور بازنگری و ابلاغ می شود.

ث – تعرفه خدمات پرستاری در منزل در بخش خصوصی به شرح جدول پیوست که تأییدشده به مهر دفتر هیئت دولت است، تعیین می شود.

۲- سهم سازمان های بیمه گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی از بخش خصوصی در سال ۱۴۰۱، با لحاظ بند (الف) تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۱ کل کشور به شرح زیر تعیین می شود:

الف – معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده).

ب – معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده).

۳- کلیه تعرفه های درج شده در این تصویب‌نامه به عنوان سقف تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی برای سال ۱۴۰۱ کل کشور است. در هر استان کارگروهی متشکل از افراد زیر می توانند با در نظر گرفتن شرایط اقتصادی اجتماعی نسبت به تعیین تعرفه های تعدیل شده اقدام نمایند:

الف – رییس دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان.

ب – رییس سازمان نظام پزشکی استان.

پ – نماینده استاندار.

ت – نماینده سازمان های بیمه گر پایه استان.

ث – نماینده بیمه مرکزی به عنوان نماینده بیمه های تکمیلی استان.

تبصره- در استان هایی که بیش از یک دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی وجود دارد، نماینده دانشگاه مرکز استان در کارگروه مذکور حضور خواهد یافت.

۴- دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب‌نامه، صرفاً طبق نوع مالکیت مندرج در پروانه بهره برداری صادره از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشد.

۵- این تصویب‌نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۱ لازم الاجرا است.

محمد مخبـر
معاون اول رییس جمهور

فهرست تعرفه خدمات پرستاری در منزل

۱- ارایه و دریافت تعرفه این خدمات صرفاً در صورت ثبت به صورت الکترونیک امکان پذیر می ‌باشد.
2- هزینه ایاب و ذهاب متناسب با نرخ کرایه آژانس مصوب در هر شهر که مورد تایید کمیته استانی تعیین سقف تعرفه‌ های هر استان باشد و یا بر اساس فاکتورهای ارایه شده قابل محاسبه می‌ باشد.
3- در مواردی که خدمت به جزء فنی (بر اساس کتاب ارزش نسبی) نیاز داشته است، در کد مربوطه لحاظ گردیده است.
4- هزینه مواد مصرفی به جز در مواردی که در شرح کد اشاره شده است به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌ باشد.
5- تزریق داروهای حساس و بیولوژیک و سایر داروها بر اساس ابلاغیه ‌ها و استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و
آموزش پزشکی، در منزل مجاز نمی‌ باشد.
6- خدماتی که ارایه آنها نیازمند تجویز پزشک می‌ باشد، بدون تجویز پزشک در منزل امکان پذیر نمی ‌باشد.