شماره ۲۴۱۱۶/ت۴۸۰۵۲هـ – ۱۳۹۱/۲/۱۲
هیئت وزیران در جلسه مورخ ۱۳۹۱/۲/۱۰ بنا به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد ماده (۱۰) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور ـ مصوب ۱۳۷۳ـ تصویب نمود:
داروهای بیماران خاص، صعب‌العلاج، سرطانی و گیاهی مندرج در جدول پیوست (در ۲۰۲ ردیف) که به مهر «دفتر هیئت دولت» تایید شده است، مشمول پوشش بیمه‌ای نود درصد (۹۰%) می‌شوند.
معاون اول رئیس جمهور ـ محمدرضا رحیمی
جدول پیوست
[اصلاحی ۱۳۹۶/۳/۲۸]
| ردیف | نام دارو | شکل دارو | شمول پوشش |
| ۱ | Busentan | Tab | ۹۰% |
| ۲ | Busulfan | Amp6mg/ml | ۹۰% |
| ۳ | Calcium Fulinate | Inj 500mg | ۹۰% |
| ۴ | Caspofungin | Vial 50&70mg | ۹۰% |
| ۵ | Deferasirox | Tab | ۹۰% |
| ۶ | Defripiron(L1)- ferriprox | Tab | ۹۰% |
| ۷ | Triptorelin | Inj 11.5mg | ۹۰% |
| ۸ | Imiglucerase | Inj 800mg | ۹۰% |
| ۹ | Infiliximab | Inj | ۹۰% |
| ۱۰ | Insulin Aspart ( Mix & Rapid) | 100IU/ML ,3ml | ۹۰% |
| ۱۱ | Ciprofloxacine | Inj 200mg/20ml | ۷۰% |
| ۱۲ | Sirolimus 1 mg | Tab | ۹۰% |
| ۱۳ | Glatiramer acetate | Inj | ۹۰% |
| ۱۴ | Trastuzomab | Vial 150mg | ۹۰% |
| ۱۵ | Riluzole ۵۰ mg | Tab | ۹۰% |
| ۱۶ | Doxepine HCL | Cap 25,10mg& Tab 10,25 mg | ۷۰% |
| ۱۷ | Doxorubicin lipozomal | Vial 20mg | ۹۰% |
| ۱۸ | Fenofibrate | Tab | ۷۰% |
| ۱۹ | Fingolimod HCL | Tab | ۹۰% |
| ۲۰ | Gadobutrol | Inj | ۹۰% |
| ۲۱ | Clindamycin | Inj 600mg/4ml | ۷۰% |
| ۲۲ | Valsartan | Tab 40,80&160 mg | ۷۰% |
| ۲۳ | Amiloride | Tab 5&50mg | ۷۰% |
| ۲۴ | Ampicilin+sulbactam | Inj | ۷۰% |
| ۲۵ | Aprepitant | Tab | ۷۰% |
| ۲۶ | Aripiperazole | Tab | ۷۰% |
| ۲۷ | Azithromycin | Susp | ۷۰% |
| ۲۸ | Losartan+Hydrochlorthiazide | Tab | ۷۰% |
| ۲۹ | Metformin+Glibenclamide | Tab | ۷۰% |
| ۳۰ | Olanzapine | Tab 2.5,5,10&15mg | ۷۰% |
| ۳۱ | Oxcarbazepine | Tab 150,300,600 mg | ۷۰% |
| ۳۲ | Acarbose | Tab 50&100mg | ۷۰% |
| ۳۳ | Peg-Interferon alfa-2b | Inj 150,120mg | ۹۰% |
| ۳۴ | Pioglitazone | Tab 15&30 mg | ۷۰% |
| ۳۵ | Pramipexole | Tab 0.18 , 0.7 mg | ۷۰% |
| ۳۶ | Propofol | Inj 2% | ۷۰% |
| ۳۷ | Quetiapine | Tab | ۷۰% |
| ۳۸ | Remifentanil | Inj | ۷۰% |
| ۳۹ | Repaglinide | Tab 0.5 & 1.2 mg | ۷۰% |
| ۴۰ | Voriconazol | Vial 200mg& Tab 50 & 200mg | ۷۰% |
| ۴۱ | Zoledronic Acid | Inj | ۷۰% |
| ۴۲ | Tacrolimus | Tab 0.5 & 1 mg | ۹۰% |
| ۴۳ | Temozolamide | Tab 5, 20, 100&250 mg | ۹۰% |
| ۴۴ | Tenofovir 300mg | Tab | ۹۰% |
| ۴۵ | Valganciclovir HCL | Tab | ۹۰% |
| ۴۶ | PCC | AMP | ۹۰% |
| ۴۷ | Insulin Glargin | Prefilled Pen100IU/ML ,3ml Vial 1000UI/10ml | ۹۰% |
| ۴۸ | Laronidase | Inj 2.9mg/5ml | ۹۰% |
| ۴۹ | Natalizumab | Amp | ۹۰% |
| ۵۰ | Retoximab | Amp | ۹۰% |
| ۵۱ | Cetuximab | Amp 100mg | ۹۰% |
| ۵۲ | Cinacalcit | Tab | ۹۰% |
| ۵۳ | F.XIII | Amp | ۹۰% |