شماره ۱۲۴۵۰۸/ت۳۷۱۶۰ک – ۶/۸/۱۳۸۶
وزرای عضو کمیسـیون امور اجتماعی و دولت الکترونیک در جلسه مورخ ۸/۷/۱۳۸۶ بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های رفاه و تأمین اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، به استناد بند «ک» تبصره (۱۴) قانون بودجه سال ۱۳۸۶ کل کشور و با رعایت تصویب‌نامه شماره ۱۹۴۱۴/ت۳۷۲۵۸هـ مورخ ۱۱/۲/۱۳۸۶ آیین‌نامه اجرایی بند یادشده را به شرح زیر تصویب نمود:
ماده ۱ـ سازمان بیمه خدمات درمانی موظف است در سال ۱۳۸۶ تمامی اعتبارات ردیفهای مربوط به بیمه درمان را صرفاً به پرداخت سهم سازمان در درمان بیمه‌شدگان اختصاص دهد.
ماده ۲ـ اجرای این آیین‌نامه شامل بیمارستانهای طرف قرارداد سازمانهای بیمه‌گر پایه می‌باشد.
ماده ۳ـ سازمانهای بیمه‌گر خدمات درمانی موظفند هشتاد درصد (۸۰%) صورتحسابهای ارسالی از سوی بیمارستانهای طرف قرارداد را قبل از رسیدگی، ظرف دو هفته پس از دریافت اسناد مربوط به عنوان علی‌الحساب و بقیه مطالبات مؤسسات و مراکز بهداشتی درمانی را ظرف سه ماه پس از تحویل اسناد مربوط به نماینده رسمی سازمان مزبور پرداخت نمایند.
ماده ۴ـ ملاک عمل در پرداخت علی‌الحساب در این آیین‌نامه، تاریخ ارسال رسمی اسناد پزشکی توسط مراکز درمانی به سازمانهای بیمه‌گر می‌باشند.
ماده ۵ ـ سازمانهای بیمه‌گر موظفند هزینه صورتحسابهای بیمارستانهای مربوط را براساس تعرفه‌ها و شمول تعهدات هیئت وزیران و یا شورای عالی بیمه خدمات درمانی پس از رسیدگی محاسبه و پرداخت نمایند.
ماده ۶ ـ درصورت بروز هرگونه اعتراض در مورد اقدامات بعمل آمده از سوی سازمانهای بیمه‌گر اعم از کسورات و غیره، بیمارستان مجاز است ظرف ده روز کاری از تاریخ ابلاغ سازمان بیمه‌گر، مراتب را به همراه دلایل توجیهی جهت بررسی به سازمانهای بیمه‌گر خدمات درمانی اعلام نماید.
تبصره ـ سازمانهای بیمه‌گر موظفند ظرف ده روز کاری از تاریخ اعتراض نسبت به رسیدگی و بـررسی اعـتراض بعمل آمده اقدام نموده و نتیجه را به صورت مکتوب به بیمارستان مربوط منعکس نمایند.
ماده ۷ـ درصورت هرگونه تغییر در محاسبات، سازمانهای بیمه‌گر متعهد می‌گردند مراتب را ظرف یک ماه پس از اتمام رسیدگی به اطلاع بیمارستان مربوط رسانیده تا نسبت به تصحیح آن اقدام لازم انجام شود.
ماده ۸ ـ در صورتی که در اثر محاسبات انجام یافته، مبالغی اضافه به حساب بیمارستان منظور گردد، سازمان ضمن اطلاع کتبی مجاز است نسبت به کسر مبالغ اضافی از محل صورتحساب ماه بعد بیمارستان اقدام نماید.
ماده ۹ـ در صورت هرگونه اختلاف و ابهام در نحوه تنظیم صورتحسابها توسط سازمانهای بیمه‌گر و یا بیمارستان طرف قرارداد، کارگروه حل اختلاف توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی تشکیل و نسبت به موارد ارجاعی اقدام می‌نماید.
ماده ۱۰ـ با توجه به اینکه هشتاد درصد (۸۰%) هزینه خدمات ارایه شده در موقع تحویل مدارک به بیمارستانهای طرف قرارداد پرداخت می‌شود، بیمارستانها موظفند وسایل مصرفی موردنیاز بیمار را مطابق فهرستی که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی حداکثر ظرف دو هفته پس از ابلاغ این آیین‌نامه اعلام می‌شود تهیه و در صورتحساب ارسالی درج و محاسبه نمایند.
تبصره ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است نسبت به اجرای این ماده نظارت لازم را بعمل آورد و در صورت عدم اجرا توسط بیمارستانها مراتب را به سازمانهای بیمه‌گر بمنظور کسر از مبلغ علی‌الحساب اعلام نماید.
ماده ۱۱ـ گزارش عملکرد این آیین‌نامه هر سه ماه یک بار از سوی وزارتخانه‌های رفاه و تأمین اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور ارسال می‌گردد. معاونت یادشده گزارش لازم به همراه ارزیابی نظرات وزارتخانه‌های یادشده را به شورای عالی بیمه خدمات درمانی ارسال می‌نماید.
ماده ۱۲ـ در صورت عدم اجرای مفاد این آیین‌نامه از سوی سازمانهای بیمه‌گر، سازمانهای مذکور مکلفند ضرر و زیان حاصله را حسب تشخیص و اعلام کارگروه حل اختلاف موضوع ماده (۹) این آیین‌نامه در مقاطع سه ماهه و از محل اعتبارات سازمانهای بیمه‌گر در اختیار هر یک از واحدهای مربوط قرار دهند.
این تصویب‌نامه در تاریخ ۵/۸/۱۳۸۶ به تأیید مقام محترم ریاست جمهوری رسیده است.
معاون اول رئیس جمهور ـ پرویز داودی