9405/ت34848هـ – ۱۳۸۵/۲/۵
هیئت وزیران در جلسه مورخ ۱۳۸۵/۱/۱۶ بنا به پیشنهاد وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به استناد بند “الف” تبصره (۱۴) قانون بودجه سال ۱۳۸۵ کل کشور آیین‌نامه اجرایی بند یادشده را به شرح زیر تصویب نمود:
ماده ۱ـ سازمان بیمه خدمات درمانی مکلف است در سال ۱۳۸۵ تمامی اعتبارات ردیف های مربوط به بیمه درمان را صرفاً به پرداخت سهم سازمان در درمان بیمه شدگان اختصاص دهد.
ماده ۲ ـ اجرای این تصویب‌نامه صرفاً شامل بیمارستانهای طرف قرارداد سازمان های بیمه گر پایه می باشد.
ماده ۳ ـ ملاک عمل در پرداخت علی الحساب در این آیین‌نامه ارسال رسمی اسناد پزشکی سازمان های بیمه گر می باشد.
ماده ۴ ـ سازمانهای بیمه گر خدمات درمانی موظفند هشتاد درصد (۸۰%) صورتحساب‌های ارسالی از سوی بیمارستانهای طرف قرارداد را قبل از رسیدگی ظرف دو هفته به عنوان علی الحساب و بقیه مطالبات موسسات و مراکز بهداشتی درمانی را حداکثر تا سه ماه پس از تحویل اسناد مربوط به نماینده رسمی سازمان مزبور پرداخت نمایند.
ماده ۵ ـ سازمان های بیمه گر متعهد می گردند هزینه صورتحساب های بیمارستان های مربوط را بر اساس تعرفه ها و شمول تعهدات مصوب هیئت وزیران و یا شورای عالی بیمه خدمات درمانی پس از رسیدگی محاسبه و پرداخت نمایند.
ماده ۶ ـ در صورت هر گونه اعتراض در مورد اقدامات به عمل آمده از سوی سازمان های بیمه گر اعم از کسورات و غیره، بیمارستان مجاز است ظرف ده روزکاری از تاریخ ابلاغ سازمان بیمه گر، مراتب را به همراه دلایل توجیهی جهت بررسی به سازمان اعلام نماید.
تبصره – سازمان های بیمه گر مکلفند ظرف ده روز کاری از تاریخ اعتراض نسبت به رسیدگی و بررسی اعتراض به عمل آمده اقدام نموده و نتیجه را به صورت مکتوب به بیمارستان مربوط منعکس نمایند.
ماده ۷ – در صورت هر گونه اشتباه محاسبه، سازمان های بیمه گر متعهد می گردند مراتب را ظرف یک ماه پس از اتمام رسیدگی به اطلاع بیمارستان مربوط رسانیده تا نسبت به تصحیح آن اقدام گردد.
ماده ۸ – در صورتی که در اثر اشتباه در محاسبه مبالغی اضافه به حساب بیمارستان منظور گردد، سازمان ضمن اطلاع کتبی مجاز است نسبت به کسر مبالغ اضافی از محل صورتحساب ماه بعد بیمارستان اقدام نماید.
ماده ۹ـ در صورت هر گونه اختلاف و ابهام در نحوه تنظیم صورتحساب و یا کارشناسی انجام شده توسط کارشناسان سازمان های بیمه گر و یا بیمارستان طرف قرارداد کارگروه حل اختلاف توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی تشکیل و نسبت به موارد ارجاعی اقدام می نماید.
ماده ۱۰ – با توجه به اینکه هشتاد درصد (۸۰%) هزینه خدمات ارایه شده در موقع تحویل مدارک به بیمارستان های طرف قرارداد پرداخت می شود، بیمارستان ها موظفند وسایل مصرفی مورد نیاز بیمار را مطابق فهرستی که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می شود تهیه و در صورتحساب ارسالی درج و محاسبه نمایند.
ماده ۱۱ ـ گزارش عملکرد این تصویب‌نامه هر سه ماه یکبار از سوی وزارت رفاه وتأمین اجتماعی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور ارسال می گردد. سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور گزارش لازم به همراه ارزیابی نظرات وزارتخانه های فوق را به شورای عالی بیمه خدمات درمانی ارسال می نماید.
ماده ۱۲ ـ در صورت عدم اجرای این تصویب‌نامه از سوی سازمانهای بیمه گر، سازمانهای مذکور مکلفند ضرر و زیان حاصله را بر اساس نرخ علی الحساب سود بانکی کوتاه مدت بانکهای دولتی حسب تشخیص و اعلام کارگروه حل اختلاف موضوع ماده (۱۰) این تصویب نامه، در مقاطع حداکثر سه ماهه و از محل اعتبارات سازمانهای بیمه گر در اختیار هر یک از واحدهای ذی‌ربط قرار دهند.
پرویز داودی
معاون اول رئیس جمهور