۲۶۵۱۶ت۱۹۸۰۸هـ – ۱۳۷۷.۰۴.۲۹
هیأت وزیران در جلسه مورخ ۱۳۷۷.۴.۱۷ بنا به پیشنهاد شماره ۳۲۴۹ مورخ ۱۳۷۷.۳.۱۲ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به استناد مواد (۸) و (۹) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی – مصوب ۱۳۷۳ – آیین‌نامه اجرایی بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان را به شرح زیر تصویب نمود:
ماده ۱- سازمان بیمه خدمات درمانی موظف است هر متقاضی را به صورت انفرادی بیمه نماید.
ماده ۲- بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان از طریق پزشک خانواده و نظام ارجاع به مؤسسات طرف قرارداد سازمان اجرا خواهد شد و فرد متقاضی در انتخاب پزشک خانواده از بین پزشکان و مؤسسات درمانی طرف قرارداد (معرفی شده از سوی سازمان بیمه هدمات درمانی) مخیر می‌باشد.
ماده ۳- حق سرانه بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان همه ساله متناسب با عملکرد، فرانشیز و تعرفه‌های واقعی به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه خدمات درمانی تهیه و پس از تأیید شورای عالی بیمه خدمات درمانی به تصویب هیأت وزیران می‌رسد.
ماده ۴- خویش فرمایانی که به صورت خانوادگی بیمه می‌شوند به ازای تعداد افراد بیمه شده تحت تکفل خود از تخفیف برخوردار میگردند و این تخفیف شامل سرپرست و کلیه افراد تحت تکفل نیز خواهد شد.
ماده ۵- خویش فرمایانی که بیمه خدمات درمانی خود را برای سالهای بعد نیز ادامه دهند، متناسب با سنوات تداوم بیمه از تخفیف برخوردار می‌شوند و در صورت انقطاع بیمه به میزان زمانی که تداوم بیمه قطع شده است از سابقه سنواتی بیمه شونده کسر می‌گردد.
ماده ۶- میزان تخفیف مورد فوق الذکر همه ساله با پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان بیمه خدمات درمانی و تأیید شورای عالی بیمه خدمات درمانی به تصویب هیأت وزیران می‌رسد.
ماده ۷- حداقل سرانه بیمه خویش فرمایان پس از اعمال تخفیفهای مقرر در این دستورالعمل نباید از سرانه کارمندان دولت کمتر و حداکثر آن نباید از حق سرانه مصوب خویش فرمایان در سال مزبور بیشتر باشد.
ماده ۸- حق سرانه بیمه خویش فرمایان برای هر متقاضی به ترتیب زیر محاسبه می‌شود:
] ) ۳ n ۲ (n ۲ -x [ ] ۱ .X ۱ -n . [ حق سرانه برای هر متقاضی خویش فرما
a o=حق سرانه مصوب شورای عالی بیمه برای خویش فرما در سال مورد نظر
n ۱=تعداد عائله تحت تکفل بیمه شده
n ۲=سنوات استمرار بیمه شده
n ۳=سنوات انقطاع بیمه
x ۱=درصد تخفیف به ازای هر فرد بیمه شده
x ۲=درصد تخفیف به ازای هر سال سابقه بیمه
ماده ۹ –
[اصلاحی ۱۳۷۹/۱/۳۱] –
[اصلاحی ۱۳۸۲/۱/۲۴]
حق بیمه سرانه خویش فرمایان با فرانشیز سی درصد (۳۰%) برای خدمات سرپایی و بیست و پنج‌درصد (۲۵%) برای خدمات بستری در سال ۱۳۸۲، مبلغ بیست و چهار هزار (۰۰۰ر۲۴) ریال برای هر نفر در ماه تعیین می‌گردد.
درصد تخفیف به ازای هر فرد بیمه شده پنج درصد (۵%) و به ازای هر سال سابقه بیمه ده درصد (۱۰%) تعیین‌می‌شود.
تبصره ۱ – [اصلاحی ۱۳۸۴/۲/۱۴]
شرط بیمه خانوار در موارد بستری همچنان برقرار است.
تبصره ۲ ـ [الحاقی ۱۳۸۲/۱/۲۴]
شرط بیمه خانوار برای بیماران خاص (تالاسمی، مزمن کلیوی و هموفیلی) لحاظ نخواهد شد و این گروه از بیماران می‌توانند با رعایت ضوابط سازمان بیمه خدمات درمانی به صورت تک نفره تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار گیرند.
تبصره ۳- [الحاقی ۱۳۸۲/۱/۲۴]
به منظور ترغیب افراد به پوشش بیمه درمان، سازمان بیمه خدمات درمانی می‌تواند در صورت بیمه گروهی و با شرایط خاص بیمه شوندگان تسهیلاتی را برای بیمه خویش فرمایان منظور نماید.
حسن حبیبی
معاون اول رییس جمهور