1374.03.24 – .5314ت14993ه – 1374.05.02 – 286
&بهداشت و درمان – تامین اجتماعی
&وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
هیأت وزیران در جلسه مورخ 1374.3.24 بنا به پیشنهاد شماره 1904 مورخ 1374.3.4
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به استناد ماده (10)قانون بیمه همگانی خدمات
درمانی کشور – مصوب 1373 – ضوابط تعیین حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و داروی مورد
تعهد بیمه خدمات درمانی را‌به شرح زیر تصویب نمود:
[z]ضوابط تعیین حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی
ماده 1 – بیمه‌شدگان در انتخاب پزشک معالج خود اعم از پزشک عمومی و یا متخصص مخیر
هستند و می‌توانند به هر یک از پزشکان طرف قرارداد سازمان‌بیمه خدمات درمانی و یا
شرکت بیمه‌گر مراجعه کنند. کلیه پزشکان موظفند برای بیمه‌شده پرونده پزشکی تشکیل
دهند و عنداللزوم مطالب آن را برای سایر‌پزشکان ارسال کنند.
تبصره – ضوابط مربوط به نحوه تشکیل پرونده پزشکی و انجام معاینات شامل شرح حال،
معاینه کامل فیزیکی و به روزرسانی پرونده پزشکی با توجه به‌خدمات پزشکی دریافت شده
در فاصله معاینات قبلی و فعلی و آزمایشهایی که به همراه معاینات لازم است انجام
شود، همچنین ضوابط مربوط به بستری کردن‌بیماران و نحوه ارسال اطلاعات به پزشک مورد
نظر بیمه شده هنگام ترخیص از بیمارستان، توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
تهیه و ابلاغ‌می‌شود.
ماده 2 – وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌تواند در دو استان کشور روش ارجاع
را به نحوی که بیمه‌شده بتواند یک پزشک، اعم از متخصص یا‌عمومی – را به عنوان پزشک
خانواده انتخاب و در ابتدا به پزشک یاد شده مراجعه کند و سپس بر اساس تشخیص وی به
پزشک متخصص مراجعه نماید، به‌اجرا درآورد.
ماده 3 – پزشک عمومی در صورت لزوم برای رسیدن به تشخیص، دستور انجام خدمات
آزمایشگاهی و رادیولوژی و تهیه داروهای مورد تعهد نظام بیمه‌خدمات درمانی را صادر
می‌کند و در مواردی که نیاز به آزمایش یا معاینات تخصصی برای رسیدن به تشخیص یا
ارایه خدمات تخصصی باشد، بیمار را به پزشک‌متخصص – بدون ذکر نام – ارجاع می‌دهد.
پرداخت ویزیت پزشک متخصص و هزینه آزمایشهای تخصصی – بدون ذکر نام – ارجاع می‌دهد.
پرداخت ویزیت‌پزشک متخصص و هزینه آزمایشهای تخصصی، رادیولوژی و داروهای تجویز شده
مورد تعهد نظام بیمه خدمات درمانی با احتساب فرانشیز مصوب به عهده‌سازمان بیمه‌گر
است.
ماده 4 – خدمات مورد نیاز بیماران اورژانسی که در مراکز بهداشتی – درمانی و
اورژانسهای بیمارستانهای دولتی یا خصوصی باید ارایه شود، جزو تعهدات بیمه‌خدمات
درمانی است و واحدهای یاد شده مکلفند ضمن ارایه خدمات به بیمه‌شدگان صورتحساب
تنظیمی را با احتساب فرانشیز پرداختی برای سازمانهای‌بیمه‌گر و یک نسخه از صورت
خدمات درمانی ارایه شده را به درخواست بیمه‌شده برای پزشک مورد نظر بیمه‌شده ارسال
کنند.
تبصره – تشخیص موارد اورژانس از نظر پرداخت هزینه‌های درمانی با پزشک معتمد است.
ماده 5 – فهرست تفکیکی خدمات آزمایشگاهی و رادیولوژی و داروهای مورد تعهد نظام
بیمه خدمات درمانی به شرح جدول پیوست است. وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشکی مکلف
است هر سال فهرست تفکیکی خدمات یاد شده را مورد بازنگری قرار دهد و با همکاری
سازمان برنامه و بودجه افزایش بار مالی‌خدمات را محاسبه و به شورای عالی بیمه
خدمات درمانی کشور ارائه کند تا در صورت تأیید جهت تصویب نهایی حق سرانه برای هیأت
وزیران ارسال شود.
ماده 6 – کلیه خدمات پزشکی بستری که تا پایان سال 1373 جزو تعهدات بیمه خدمات
درمانی کارکنان دولت بوده و ارایه می‌شده است جزو تعهدات بیمه خدمات درمانی است.
حسن حبیبی – معاون اول رییس جمهور
