۵۳۱۴ت۱۴۹۹۳ه – ۱۳۷۴.۰۵.۰۲
هیأت وزیران در جلسه مورخ ۱۳۷۴.۳.۲۴ بنا به پیشنهاد شماره ۱۹۰۴ مورخ ۱۳۷۴.۳.۴ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به استناد ماده (۱۰) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور – مصوب ۱۳۷۳ – ضوابط تعیین حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و داروی مورد تعهد بیمه خدمات درمانی را به شرح زیر تصویب نمود:
ماده ۱ – بیمه‌شدگان در انتخاب پزشک معالج خود اعم از پزشک عمومی و یا متخصص مخیر هستند و می‌توانند به هر یک از پزشکان طرف قرارداد سازمان بیمه خدمات درمانی و یا شرکت بیمه‌گر مراجعه کنند. کلیه پزشکان موظفند برای بیمه‌شده پرونده پزشکی تشکیل دهند و عنداللزوم مطالب آن را برای سایر پزشکان ارسال کنند.
تبصره – ضوابط مربوط به نحوه تشکیل پرونده پزشکی و انجام معاینات شامل شرح حال، معاینه کامل فیزیکی و به روزرسانی پرونده پزشکی با توجه به خدمات پزشکی دریافت شده در فاصله معاینات قبلی و فعلی و آزمایشهایی که به همراه معاینات لازم است انجام شود، همچنین ضوابط مربوط به بستری کردن بیماران و نحوه ارسال اطلاعات به پزشک مورد نظر بیمه شده هنگام ترخیص از بیمارستان، توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه و ابلاغ می‌شود.
ماده ۲ – وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌تواند در دو استان کشور روش ارجاع را به نحوی که بیمه‌شده بتواند یک پزشک، اعم از متخصص یا عمومی – را به عنوان پزشک خانواده انتخاب و در ابتدا به پزشک یاد شده مراجعه کند و سپس بر اساس تشخیص وی به پزشک متخصص مراجعه نماید، به اجرا درآورد.
ماده ۳ – پزشک عمومی در صورت لزوم برای رسیدن به تشخیص، دستور انجام خدمات
آزمایشگاهی و رادیولوژی و تهیه داروهای مورد تعهد نظام بیمه خدمات درمانی را صادر
می‌کند و در مواردی که نیاز به آزمایش یا معاینات تخصصی برای رسیدن به تشخیص یا
ارایه خدمات تخصصی باشد، بیمار را به پزشک‌متخصص – بدون ذکر نام – ارجاع می‌دهد.
پرداخت ویزیت پزشک متخصص و هزینه آزمایشهای تخصصی – بدون ذکر نام – ارجاع می‌دهد.
پرداخت ویزیت‌پزشک متخصص و هزینه آزمایشهای تخصصی، رادیولوژی و داروهای تجویز شده
مورد تعهد نظام بیمه خدمات درمانی با احتساب فرانشیز مصوب به عهده سازمان بیمه‌گر است.
ماده ۴ – خدمات مورد نیاز بیماران اورژانسی که در مراکز بهداشتی – درمانی و
اورژانسهای بیمارستانهای دولتی یا خصوصی باید ارایه شود، جزو تعهدات بیمه خدمات
درمانی است و واحدهای یاد شده مکلفند ضمن ارایه خدمات به بیمه‌شدگان صورتحساب
تنظیمی را با احتساب فرانشیز پرداختی برای سازمانهای بیمه‌گر و یک نسخه از صورت
خدمات درمانی ارایه شده را به درخواست بیمه‌شده برای پزشک مورد نظر بیمه‌شده ارسال کنند.
تبصره – تشخیص موارد اورژانس از نظر پرداخت هزینه‌های درمانی با پزشک معتمد است.
ماده ۵- [اصلاحی ۱۳۷۴/۶/۱۹]
کلیه خدمات آزمایشگاهی، رادیولوژی و داروهایی که تا پایان سال ۱۳۷۳ جزو تعهدات بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت بوده و ارائه می‌شده است همچنان جزو تعهدات بیمه خدمات درمانی می‌باشد.
تبصره ۱ – [الحاقی ۱۳۷۴/۶/۱۹]
به منظور رفاه حال آن عده از بیماران هموفیلی، تالاسمی و سرطانی که قادر به پرداخت فرانشیز داروهای مورد نیاز خود نمی‌باشند قسمتی از سهم فرانشیز آنان از محل ردیفهای کمکی و سوبسیدی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان کمک پرداخت می‌شود.
تبصره ۲ – [الحاقی ۱۳۷۴/۶/۱۹]
خدماتی که از محل ردیفهای مربوط در اعتبارات وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به طور رایگان در اختیار بیماران خاص – نظیر بیماران کلیوی – قرار داده می‌شده است، کماکان به قوت خود باقی است.
ماده ۶ – کلیه خدمات پزشکی بستری که تا پایان سال ۱۳۷۳ جزو تعهدات بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت بوده و ارایه می‌شده است جزو تعهدات بیمه خدمات درمانی است.
حسن حبیبی – معاون اول رییس جمهور