هیأت وزیران در جلسه مورخ ۱۳۶۶/۱۱/۲۸ با توجه به مرقومه شماره ۶۴.۳۳۸۲ مورخ ۶۵.۹.۲۰ ریاست محترم جمهوری و بنا به پیشنهاد شماره ۲۶۹۱ مورخ ۱۳۶۶.۴.۲۱ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اصلاحات زیر را در آیین‌نامه اجرایی ماده ۸ قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موضوع تصویب‌نامه شماره ۳۹۲۶۶ مورخ ۱۳۶۵.۶.۱۷ مورد تصویب قرار دادند.
مواد ۱، ۹، ۱۰، ۱۳، ۱۴ و ۲۸ آیین‌نامه مزبور به شرح زیر اصلاح می‌شوند.
ماده ۱ – اجازه تأسیس مراکز و موسسات پزشکی خصوصی فقط به نام کسانی که صلاحیت آنان به تأیید کمیسیونهای مذکور در ماده ۲۰ قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و دارایی و مواد خوردنی و آشامیدنی مصوب سال ۱۳۳۴ برسد، صادر می‌گردد و به موسس یا موسسات اینگونه مراکز بیش از یک پروانه تأسیس داده نخواهد شد.
ماده ۹ – مراکز و مؤسسات درمانی خیریه “غیر انتفاعی” تا زمان تصویب لایحه موضوع ماده ۱۰ قانون تشکیل وزارت بهداشت. درمان و آموزش پزشکی تابع قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و داروئی و مواد خوردنی و آشامیدنی مصوب سال ۱۳۳۴ و آیین‌نامه‌های اجرایی آن خواهد بود.
ماده ۱۰ – مراکز و مؤسسات درمانی طرف قرارداد با سازمانهای مناطق بهداری استانها موظفند بیماران بیمه‌شده را بر اساس قرارداد مربوط پذیرفته و بر اساس ضوابط پزشکی و تعرفه‌های مربوط مداوا نمایند.
ماده ۱۳ – مراکز و مؤسسات پزشکی غیر دولتی حق استفاده از پزشکان و کارکنان شاغل در بخش دولتی را در ساعات موظف اداری ندارند و باید در زمان استخدام و یا بکارگیری کارکنان این امر را ملحوظ نمایند و در صورتی که به این موضوع به هر طریق واقف شدند از ادامه کار افراد مزبور در ساعات اداری جلوگیری نموده و مراتب را به واحد محل کار کارمند اطلاع دهند در غیر این صورت مطابق مقررات اقدام خواهد شد.
ماده ۱۴ – کلیه مراکز و مؤسسات درمانی موظفند ضوابط مربوط به استاندارد و ارزشیابی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پیوست این تصویب‌نامه را رعایت کنند. در غیر این صورت طبق مقررات با مراکز و مؤسسات متخلف رفتار خواهد شد.
ماده ۲۸ – کلیه مراکز و مؤسسات درمانی که به نحوی از وام دولتی جهت ایجاد و یا تکمیل و یا تجهیز استفاده نموده یا خواهند نمود موظفند بر اساس قراردادها و قوانین و ضوابط مربوطه به تعهدات خود عمل نمایند.
تبصره – گروه‌های وام گیرنده مشمول آیین‌نامه اعطایی وام موضوع ماده ۱۹ قانون برنامه عمرانی چهارم کماکان مشمول ضوابط قانونی مربوط و مفاد قراردادهای منعقده می‌باشند.
میرحسین موسوی – نخست‌وزیر
ضوابط و استانداردهای ارزشیابی مؤسسات درمانی – وزارت بهداری – ۱۳۶۴
درجه‌بندی بیمارستانها بر حسب امتیازات مکتسبه
بیمارستانهای عمومی
1 – کلیه بیمارستانهای عمومی که جمع امتیازات مکتسبه آنها بیشتر از ۳۳۰۰ امتیاز باشد درجه یک
2 – کلیه بیمارستانهای عمومی که جمعی امتیازات مکتسبه آنها بیشتر از ۲۵۰۰ امتیاز باشد درجه دو
3 – کلیه بیمارستانهای عمومی که جمع امتیازات مکتسبه آنها بیشتر از ۱۷۰۰ امتیاز باشد درجه سه
با توجه به عدم نیاز و دائر بودن برخی از واحدهای پیش‌بینی شده مانند فیزیوتراپی اقدامات ایزوتوپ و کبالت تراپی، دیالیز و سایر واحدهای مشابه جمع کل حداکثر امتیازات بیمارستانها تخصصی خاص مانند بیمارستانهای روانی – معتادین – آسایشگاه زایشگاه‌ها ۴۰۰۰ امتیاز تعیین می‌گردد و درجه‌بندی این بیمارستانها به شرح زیر انجام خواهد شد.
1 – در صورتی که جمع کل امتیازات مکتسبه بیش از ۲۵۰۰ باشد درجه یک
2 – در صورتی که جمع کل امتیازات مکتسبه بیش از ۲۰۰۰ باشد درجه دو
3 – در صورتی که جمع کل امتیازات مکتسبه بیش از ۱۵۰۰ باشد درجه سه
بنابر این بیمارستانهایی که بر اساس ارزشیابی امتیازات مکتسبه آنان کمتر از جمع امتیازات پیش‌بینی شده در مورد بیمارستانهای درجه سه باشد زیر استاندارد اعلام و ادامه فعالیت آنان مجاز نخواهد بود.
۲ – در مقابل هر تخصص اضافی دائم (منظور رشته‌های اختصاصی علاوه بر چهار تخصص اصلی است که به طور دائم در بیمارستان فعالیت دارد و امکانات و تجهیزات مربوط نیز در بیمارستان پیش‌بینی شده است. ۱۵ امتیاز و حداکثر ۱۰۵ امتیاز
تبصره یک – تخصص‌های اضافی دائم عبارت‌اند از گوش و حلق و بینی – چشم پزشکی – ارتوپدی – اعصاب و روان – جراحی اعصاب – جراحی سینه و اورولژی.
تبصره دو – امتیازات مربوط به چهار بخش اصلی و تخصص‌های اضافی دائم فقط زمانی قابل محاسبه است که به ترتیب حداقل ۲ و ۱۰ تخت در هر مورد دائر و فعال باشد.
تبصره سه – امتیاز قابل محاسبه در مورد هیأت پزشکی برای بیمارستانهای روانی – ریوی زایشگاه و سایر فعالیتهای مشابه ۱ امتیاز در مقابل هر تخت و حداکثر ۱۰۰ امتیاز می‌باشد.
جمع امتیازات ۲۰۵ امتیاز
آیین‌نامه کتبی هیأت پزشکی
منظور آیین‌نامه مخصوصی است که روابط بین پزشکان و بیمارستان را تعیین می‌کند این آیین‌نامه باید شامل نکات زیر باشد که برای هر کدام امتیازاتی منظور شده است.
1 – شرایط پذیرفته شدن پزشک در کادر بیمارستان ۴ امتیاز
2 – روش بازرسی حرفه‌ای ۴ امتیاز
3 – اختیارات هیأت پزشکی ۴ امتیاز
4 – مسائل مربوط به اخلاق پزشکی ۱۰ امتیاز
5 – مقررات مربوط به استفاده کردن از بخشهای بیمارستان ۴ امتیاز
6 – مقررات مربوط به بیمارستانهای مختلف ۴ امتیاز
7 – مقررات مربوط به مشاوره‌ها ۴ امتیاز
8 – مقررات مربوط به پروژه‌های پزشکی ۳ امتیاز
9 – مقررات مربوط به آمارهای پزشکی ۳ امتیاز
10 – مقررات مربوط به انتشارات علمی و کنفرانسها ۴ امتیاز
11 – حدود اختیارات تخصصان پزشکان ۶ امتیاز
12 – روابط صحیح بین پزشکان و پرسنل فنی ۳ امتیاز
جمع امتیازات ۵۳ امتیاز
کمیته‌های پزشکی و بیمارستانی
در صورتی که کمیته‌های ذیل در بیمارستان: تشکیل و اعضای هر کمیته بر اساس ابلاغ کتبی موجود باشد و گزارش کمیته‌ها (حداقل یک گزارش در هر ماه) به‌صورت کتبی ارائه شده باشد امتیازات زیر در هر مورد قابل محاسبه خواهد بود.
1 – کمیته پرونده‌های پزشکی ۲۵ امتیاز
2 – کمیته استفاده از بخشهای بیمارستان و مقررات پذیرش ۱۵ امتیاز
3 – کمیته ارزشیابی کار پزشکان ۱۵ امتیاز
4 – کمیته اطاق عمل و زایمان ۲۵ امتیاز
5 – کمیته کنترل عفونت ۲۵ امتیاز
6 – کمیته پرستاران و کارکنان بیمارستان ۲۵ امتیاز
7 – کمیته لیژ ۱۵ امتیاز
8 – کمیته تغذیه ۱۵ امتیاز
9 – کمیته مرگ و میر ۲۰ امتیاز
10 – کمیته سوانح ۱۵ امتیاز
11 – کمیته نسوج ۲۰ امتیاز
جمع امتیازات ۲۱۵ امتیاز
کنفرانس مرتب ماهیانه پزشکی
منظور تشکیل کنفرانسهای ماهیانه است که دارای برنامه موضوعات مورد بحث صورت ناطقین یا صورت شرکت‌کنندگان، اعلام روزهای کنفرانس، صورتجلسه کنفرانس و چاپ بولتن کنفرانس باشد. ۳۰ امتیاز
وجود کتابخانه در بیمارستان
منظور کتابخانه مخصوص کتب پزشکی است که حداقل صد جلد کتاب علمی پزشکی به زبانهای مختلف داشته باشد و این کتابخانه می‌تواند کتابهای سرگرم‌کننده نیز جهت مطالعه بیماران داشته باشد و همچنین مجلات روز علمی در دسترس باشد. ۲۰ امتیاز
در صورتی که فرمهای زیر توسط پزشک تکمیل و در پرونده منعکس باشد.
1 – تکمیل فرم مخصوص شرح حال بیمار توسط پزشک ۱۰ امتیاز
2 – تکمیل فرم میز بیماری توسط پزشک ۱۰ امتیاز
3 – دستورات کتبی پزشک به پرستاران ۱۰ امتیاز
4 – تکمیل سایر مشخصات بیمار از قبیل تشخیص
اولیه و تشخیص نهایی توسط پزشک ۱۰ امتیاز
جمع امتیازات ۴۰ امتیاز
پرسنل
1 – مدیر واجد شرایط
مدیر متخصص در رشته مدیریت بیمارستان ۴۰ امتیاز
مدیر پزشک با تجربه در امر مدیریت بیمارستان و یا مدیر لیسانس و یا فوق‌لیسانس در سایر رشته‌های مدیریت ۲۰ امتیاز قابل محاسبه می‌باشد.
2 – در صورتی که سرپرستی بایگانی پزشکی آمار و پذیرش به عهده متخصص پرونده پزشکی با درجه فوق لیسانس باشد.
3 – در صورتی که رئیس امور مالی بیمارستان دارای لیسانس و یا فوق لیسانس حسابداری، بازرگانی اقتصاد و سایر رشته‌های مشابه باشد. ۳۰ امتیاز
4 – در صورتی سرپرست امور اداری دارای مدرک لیسانس امور اداری باشد. ۲۰ امتیاز
5 – چنانچه سرپرست امور تغذیه متخصص در رشته تغذیه (؟؟) باشد. ۲۰ امتیاز
6 – در صورتی که رییس امور پرستاری فوق لیسانس در رشته مدیریت پرستاری باشد ۳۰ امتیاز
7 – در صورتی که اداره امور تأسیسات تجهیزات ساختمان به عهده یک نفر مهندس باشد. ۳۰ امتیاز
8 – جمع کل امتیازات مربوط به سایر کادر شاغل (به استثنای کادر پرستاری که بر اساس ضوابط پیش‌بینی شده در قسمت اختصاصی مربوط به خود محاسبه می‌گردد و ردیفهای یک لغایت هفت مربوط به کادر مدیریت و سرپرستی). حداکثر ۷۰۰ امتیاز است که به شرح زیر محاسبه و منظور می‌گردد.
در مقابل اشتغال هر کارمند لیسانس و یا فوق لیسانس در بیمارستان ۸ امتیاز و در مقابل اشتغال هر کارمند فوق دیپلم ۶ امتیاز و در مقابل اشتغال هر کارمند دیپلم کامل متوسط ۴ امتیاز و در مقابل هر کارمند با مدرک تحصیلی بالاتر از ششم ابتدایی ۲ امتیاز و در مورد سایر کارکنان در مقابل اشتغال هر نفر ۱.۵ امتیاز محاسبه می‌گردد.
تبصره – در مورد بیمارستانهایی که بیش از ۱۰۰ تخت دارند امتیازات مکتسبه پرسنلی به شرح مندرج در بند ۸ فوق ابتدا به تعداد تخت بیمارستان مورد ارزشیابی تقسیم و سپس در رقم ۱۰۰ ضرب خواهد شد.
مشخصات کلی بیمارستان
نام بیمارستان:
آدرس: تلفن:
تعداد تخت دائر در زمان بازدید: تعداد تحت مجاز بر اساس پروانه:
نوع وابستگی: خصوصی دولتی خیریه سایر انواع:
شماره پروانه تأسیس: تاریخ صدور: نام مسئول فنی:
مالکیت
1 – در صورتی که بیمارستان متعلق به گروه پزشکی باشد و دارایی اساسنامه و به صورت شرکت ارائه شود در ازاء هر پزشک متخصص سهامدار عضو گروه پزشکی در مقابل ۱۵ تخت ۲۰
امتیاز حداکثر ۲۰۰ امتیاز
تبصره یک: بیمارستانهای دولتی و نیمه دولتی که تمام یا قسمتی از بودجه آن از طریق دولت تأمین می‌گردد و بیمارستانهای خیریه که بیلان عملکرد سالانه آنان به یکی از مؤسسات دولتی و یا وابسته به دولت جهت بررسی ارائه می‌گردد تمامی امتیازات مربوط به مالکیت را دریافت می‌دارند.
جمع امتیازات ۲۰۰ امتیاز
هیأت مدیره
1 – در صورتی که وابستگی اعضای هیأت مدیره به بیمارستان کامل باشد ۱۰ امتیاز
2 – هیأت مدیره حداقل هر دو هفته یک بار تشکیل شود (مشروط به ارائه صورتجلسه کتبی) ۵ امتیاز
3 – استخدام و اخراج به عهده هیأت مدیره باشد. ۵ امتیاز
4 – تشکیلات هیأت مدیره مطابق اساسنامه باشد. ۵ امتیاز
جمع امتیازات ۲۵ امتیاز
هیأت پزشکی
1 – در مقابل هر بخش اصلی دائر (حراجی – زنان و زایمان – اطفال – داخلی) به صورت مستقل یا ایستگاه پرستاری و سایر تجهیزات و مشخصات بخش مربوطه ۲۵ امتیاز و حداکثر ۱۰۰ امتیاز
جدول حداکثر امتیاز قابل کسب مؤسسات درمانی
بیمارستانها به تفکیک انواع آن
1 – مالکیت ۲۰۰ امتیاز
2 – هیأت مدیره ۲۵ امتیاز
3 – هیأت پزشکی ۲۵۸ امتیاز
4 – کمیته‌های پزشکی و بیمارستانی ۳۰۵ امتیاز
5 – پذیرش ۴۳ امتیاز
6 – پرونده پزشکی ۱۸۷ امتیاز
7 – اطلاعات ۶۷ امتیاز
8 – مدیریت (آمار – امور مالی – اداری – روابط اجتماعی) ۲۹۵ امتیاز
9 – تدارکات ۳۲ امتیاز
10 – رختشوئی (لنژ) ۷۰ امتیاز
11 – سرویس غذایی ۱۱۵ امتیاز
12 – پرسنل (به استثنای کادر پرستاری) ۸۹۰ امتیاز
13 – پرستاری ۷۱۰ امتیاز
14 – درمانگاه و اورژانس ۲۵۵ امتیاز
15 – تمیرداری ۴۵ امتیاز
16 – دیالیز ۵۰ امتیاز
17 – C.S.A 50 امتیاز
18 – ساختمان – تأسیسات – مهندسی و نگهداری ۴۶۵ امتیاز
19 – اطاقهای عمل ۱۴۰ امتیاز
20 – اطاقهای زایمان ۷۵ امتیاز
21 – رادیولوژی ۲۱۰ امتیاز
22 – کبالت تراپی ۱۰۰ امتیاز
23 – ایزوتوپ ۵۰ امتیاز
24 – آزمایشگاه ۱۹۰ امتیاز
25 – فیزیوتراپی ۱۰۵ امتیاز
26 – داروخانه ۹۰ امتیاز
جمع کل امتیازات قابل کسب بیمارستانهای عمومی: ۵۰۲۲ امتیاز