شماره 39266 – ۱۳۶۵/۶/۱۷
هیأت وزیران در جلسه مورخ ۱۳۶۵/۵/۲۶ بنا به پیشنهاد شماره 2295 مورخ 1365.4.15 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، آییننامه اجرایی ماده ۸ قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را به شرح زیر تصویب نمودند.
ماده ۱ـ
[اصلاحی ۱۳۶۶/۱۱/۲۸]
[اصلاحی ۱۳۹۱/۷/۲۳]
اجازه تأسیس مراکز و مؤسسات پزشکی خصوصی فقط به اشخاص حقیقی و حقوقی که مدارک آنها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأیید شده و صلاحیت آنان به تأیید کمیسیون ماده (۲۰) قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و دارویی و مواد خوردنی و آشامیدنی ـ مصوب ۱۳۳۴ـ و اصلاحات بعدی برسد، داده می شود و به مؤسس یا مؤسسان اینگونه مراکز یا مؤسسات بیش از یک پروانه تأسیس داده نخواهد شد.
تبصره ـ [الحاقی ۱۳۹۱/۷/۲۳]
در موارد ضروری، صدور مجوز بیش از یک مرکز یا مؤسسه برای اشخاص یاد شده، با رعایت این ماده و قوانین مربوط منوط به تأیید وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است.
ماده ۲ـ صلاحیت مؤسس یا مؤسسین و همچنین مسئول فنی بایستی به تأیید کمیسیون قانونی تشخیص امور پزشکی ذیربط برسد.
ماده ۳ـ صدور اجازه تأسیس توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی منوط به انعقاد قرارداد یا هر یک از مؤسسان آن در مورد نحوه پیشرفت کار ادامه آن و یا لغو اجازه تأسیس در صورت تخلف.
ماده 4 ـ صدور پروانه بهره‌برداری پس از بررسی همه جانبه عملکرد برطبق قرارداد منعقده زمان اجازه تأسیس و ارزشیابی مؤسسه طبق ضوابط مربوطه و تأیید کمیسیون قانونی تشخیص امور پزشکی ذیربط خواهد بود.
ماده 5 ـ در مواردی که مؤسس یا یکی از مؤسسین فوت شده شود به وراث قانونی حداکثر 18 ماه مهلت داده می‌شود که مرکز یا مؤسسه را به فرد یا افراد واجد شرایط که صلاحیت آنان به تأیید کمیسیون قانونی مربوطه رسیده باشد واگذار نمایند. در مدت مذکور مسئول فنی می‌تواند محل را اداره نماید و پس از انقضای مدت مقرره مرکز یا مؤسسه تعطیل و در صورتی که پس از انقضای 24 ماه، از تاریخ فوت نسبت به واگذاری اقدام مؤثر صورت نگیرد در موردی که یک نفر بوده است پروانه تأسیس فاقد اعتبار قانونی خواهد بود و در موردی که پروانه تأسیس گروهی باشد نام متوفی از پروانه حذف خواهد شد.
ماده 6 ـ در صورتی که یک یا چند نفر از وراث قانونی درجه اول متوفی واجد شرایط شغلی مؤسسین و متقاضی ادامه کار باشند در صورت تأیید صلاحیت توسط کمیسیون قانونی مربوطه پروانه تأسیس به نام آنان صادر خواهد شد.
ماده 7 ـ هر یک از متقاضیان تأسیس مراکز و مؤسسات موضوع ماده یک این آییننامه بایستی پروانه اشتغال در همان شهر و محل را داشته و مسئول فنی علاوه بر داشتن اجازه کار در محل مورد تقاضا بایستی پروانه تأیید صلاحیت که به تأیید کمیسیون قانونی مربوطه رسیده باشد دریافت دارند.
تبصره ۱ـ [اصلاحی ۱۳۹۱/۷/۲۳]
مسئولیت امور مؤسسات و مراکز درمانی طبق ماده (۲) قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و دارویی و مواد خوردنی و آشامیدنی ـ مصوب ۱۳۳۴ـ و اصلاحات بعدی به عهده مسئول فنی خواهد بود و مسئولیت اداره آنها می تواند به عهده مسئول فنی و یا فرد واجد شرایط قانونی دیگری گذاشته شود. مسئول اداره و مسئول فنی نمی توانند در بیش از یک مؤسسه یا مرکز هرگونه اشتغال یا فعالیتی داشته باشند.
تبصره 2 ـ اجرای ضوابط و مقررات و تعرفه‌های مصوب قانونی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی الزامی بوده و مسئولیت اجرای دقیق آن به عهده مسئول فنی خواهد بود.
عدم رعایت ضوابط و مقررات و تعرفه‌های مصوب موجب تعطیل نمودن مرکز یا مؤسسه پزشکی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و لغو صلاحیت مسئول فنی توسط کمیسیون قانونی مربوطه خواهد شد.
ماده 8 ـ ضوابط مربوط به وظایف مسئول فنی و امور قائم مقامی آن به تصویب وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی خواهد رسید.
ماده ۹ـ [اصلاحی ۱۳۶۶/۱۱/۲۸]
مراکز و مؤسسات درمانی خیریه “غیر انتفاعی” تا زمان تصویب لایحه موضوع ماده ۱۰ قانون تشکیل وزارت بهداشت. درمان و آموزش پزشکی تابع قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و داروئی و مواد خوردنی و آشامیدنی مصوب سال ۱۳۳۴ و آیین‌نامه‌های اجرایی آن خواهد بود.
ماده ۱۰ـ [اصلاحی ۱۳۶۶/۱۱/۲۸]
مراکز و مؤسسات درمانی طرف قرارداد با سازمانهای مناطق بهداری استانها موظفند بیماران بیمه‌شده را بر اساس قرارداد مربوط پذیرفته و بر اساس ضوابط پزشکی و تعرفه‌های مربوط مداوا نمایند.
ماده 11 ـ مسئولین کلیه مراکز مؤسسات پزشکی موظفند کلیه اطلاعات مورد نیاز بازرسان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را در اختیار آنان قرار دهند در غیر این صورت طبق ضوابط متخلف محسوب می‌شوند و برای بار اول کمیسیون قانونی مربوطه نسبت به صلاحیت یا عدم صلاحیت مؤسس یا مؤسسین یا مسئول فنی حسب مورد اظهار نظر نموده و در صورت تکرار مرکز یا مؤسسه درمانی را تعطیل خواهد کرد و در صورت لزوم نسبت به ابطال پروانه تأسیس پس از اخذ تأییدیه از مراجع ذیصلاح اقدام خواهد شد.
ماده 12 ـ شرکت‌های تولیدکننده و وارد کنندگان لوازم تجهیزات پزشکی، دارویی و پاراکلینیکی به هر شکل و عنوان اعم از دولتی و یا خصوصی و نهادها موظفند منحصراً در قبال دریافت تأییدیه معتبر صادره از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برگ فروش صادر و کالا تحویل نمایند.
ماده ۱۳ـ [اصلاحی ۱۳۶۶/۱۱/۲۸]
مراکز و مؤسسات پزشکی غیر دولتی حق استفاده از پزشکان و کارکنان شاغل در بخش دولتی را در ساعات موظف اداری ندارند و باید در زمان استخدام و یا بکارگیری کارکنان این امر را ملحوظ نمایند و در صورتی که به این موضوع به هر طریق واقف شدند از ادامه کار افراد مزبور در ساعات اداری جلوگیری نموده و مراتب را به واحد محل کار کارمند اطلاع دهند در غیر این صورت مطابق مقررات اقدام خواهد شد.
ماده 14 ـ [اصلاحی ۱۳۶۶/۱۱/۲۸]
کلیه مراکز و مؤسسات درمانی موظفند ضوابط مربوط به استاندارد و ارزشیابی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پیوست این تصویب‌نامه را رعایت کنند. در غیر این صورت طبق مقررات با مراکز و مؤسسات متخلف رفتار خواهد شد.
ماده 15 ـ ضوابط و مشخصات ساختمانی، بهداشتی، فنی استاندارد و ارزشیابی مراکز و مؤسسات درمانی تابع مقررات خاصی است که در مورد هر یک از این مراکز و مؤسسات به تصویب وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌رسد.
ماده 16 ـ درمانگاه مؤسسه‌ای است شبانه‌روزی که بیماران سرپایی را می‌پذیرد و بایستی حداقل دارای سه پزشک عمومی یا متخصص باشد و استفاده از هر نام دیگر برای درمانگاه ممنوع است.
ماده 17 ـ درمانگاه‌ها حق بستری کردن بیماران را نداشته و موظفند در مورد بیماران اورژانس و مصدوم کمک‌های اولیه را انجام داده و بلافاصله بیمار را جهت درمان به مراکز درمانی بستری هدایت نمایند.
تبصره 1 ـ کمک‌های اولیه و خدمات اورژانس کمتر از 24 ساعت مجاز بوده و از این بابت نمی‌توان مبلغی به عنوان تخت روز بستری دریافت نمود.
تبصره 2 ـ درمانگاه‌ها به تناسب گستردگی و حجم کار می‌توانند با تأیید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعدادی تخت به عنوان خدمات اورگانی داشته باشند.
ماده 18 ـ پروانه بهره‌برداری و مسئول فنی و نرخ خدماتی درمانگاه بایستی در مدخل درمانگاه به نحوی نصب گردد که برای مراجعه کنندگان قابل رؤیت باشد.
تبصره 1 ـ دریافت هر گونه وجه فقط در مقابل رسید رسمی درمانگاه ما است و ثبت ریز خدمات انجام شده و وجوه دریافتی الزامی است.
تبصره 2 ـ وجود دفتر پذیرش و ثبت مشخصات بیماران مراجعه کننده براساس ضوابط و مقررات پذیرش و مدارک پزشکی الزامی است و همچنین در مورد خدمات سرم درمانی و تزریقات علاوه بر صدور قبض‌های لازم، با مشخصات زیر: تاریخ، روز، نام و نام و خانوادگی بیمار و پزشک تجویز کننده و علت بیماری و مشخصات تزریق کننده باید در دفتر مخصوص ثبت شود.
ماده 19 ـ هرگونه خدمات جنبی نظیر امور پاراکلینیکی و داروخانه در درمانگاه منوط به داشتن مجوز و پروانه جداگانه مسئول فنی واج شرایط آن فعالیت که به تأیید کمیسیون‌های قانونی مربوط رسیده باشد خواهد بود.
ماده 20 – درمانگاه بایستی یک قفسه داروهای اورژانس به تناسب فعالیت درمانگاه صرفاً جهت مصرف داخلی درمانگاه داشته باشد.
ماده 21 ـ بیمارستان مؤسسه پزشکی است که با استفاده از امکانات تشخیصی، درمانی، بهداشتی نسبت به درمان بیماران سرپایی و بستری اقدام می‌نماید.
ماده 22 ـ تأسیس داروخانه و واحدهای پاراکلینیکی منطبق بر خدمات اختصاصی بیمارستان الزامی است.
تبصره 1 ـ داروخانه بیمارستان حق نصب تابلو در خارج بیمارستان را ندارد و نیز نباید دارای ورودی مستقل باشد.
تبصره 2 ـ برای داروخانه و واحدهای پاراکلینیکی موضوع این ماده پروانه تأسیس و مسئول فنی با رعایت ضوابط مربوطه به هر یک صادر خواهد شد.
ماده 23 ـ در صورتی که نتیجه ارزشیابی انجام شده براساس اعلام نواقص به طور کتبی به کلیه مراکز مؤسسات درمانی موضوع این آییننامه آن را رفع ننماید ادامه کار کلیه مراکز و مؤسسات درمانی موضوع این آییننامه غیرمجاز می‌باشد و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است رأساً نسبت به تعطیل آن اقدام نماید.
تبصره ـ در صورتی که حداکثر ظرف شش ماه نواقص مربوطه به ارزشیابی انجام شده رفع نشود پرونده کلیه مراکز و مؤسسات درمانی موضوع این آییننامه با نظر کمیسیون تشخیص امور پزشکی مربوط جهت اخذ تأیید به ابطال به مراجع ذیصلاح ارسال می‌گردد.
ماده 24 ـ کلیه مراکز و مؤسسات درمانی موضوع این آییننامه باید در تمام ساعات شبانه روز و ایام تعطیل فعال باشد.
تبصره 1 ـ وجود یک پزشک متخصص برای هر بخش به طور آماده علاوه بر پزشک واجد شرایط مقیم در ساعات شب الزامی است.
تبصره 2 ـ پزشک آماده در صورت ضرورت موظف است بدون قید و شرط در محل کلیه مراکز و مؤسسات درمانی موضوع این آییننامه حاضر نسبت به معالجه بیمار اقدام نماید.
ماده 25 ـ کلیه مراکز و مؤسسات درمانی موضوع این آییننامه موظفند صورت‌حساب بیماران را به نحوی تنظیم و تحویل نمایند که هزینه کلایه خدمات ارایه‌شده نظیر تخت روز، حق‌المعالجه خدمات دارویی، پاراکلینیکی و سایر هزینه‌ها به تفکیکی و به طور مشخص در مقابل هر یک ثبت گردیده باشد. تأیید مسئولی مالی و ممهور نمودن صورت‌حساب‌ها به مهر بیمارستان الزامی است. یک نسخه از صورت حساب مذکور باید به عنوان سابقه در پرونده بیماران ضبط گردد.
تبصره ـ هرگونه دریافت وجه خارج از ضوابط تعیین شده به هر شکل و عنوان بدون رسید رسمی بیمارستان غیرمجاز بوده و تخلف محسوب می‌گردد.
ماده 26 ـ کلیه مراکز و مؤسسات در مانی موضوع این آییننامه موظفند همه ماهه آمار کلی فعالیتهای تشخیصی و درمانی خود را به تفکیک فعالیت هر بخش اعم از سرپایی و بستری در فرم‌هایی که نمونه آن توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه می‌شود تنظیم و به وزارت مذکور ارسال دارند.
تبصره ـ لیست پزشکان مقیم و میهمان و آماده کلیه مراکز و مؤسسات درمانی موضوع این آییننامه بایستی با ذکر مشخصات و ساعات کار در فرم مربوطه تنظیم و همراه گزارش موضوع این ماده ارسال شود.
ماده ۲۷ـ کلیه مراکز و مؤسسات درمانی موضوع این آییننامه موظفند بیماران مبتلا به بیماری‌های واگیر را در اسرع وقت طبق قانون طرز جلوگیری از بیماری‌های آمیزشی و بیماری‌های واگیردار مصوب 1325 و اصلاحات و ملحقات آن مصوب 1347 به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی معرفی نمایند.
ماده ۲۸- [اصلاحی ۱۳۶۶/۱۱/۲۸]
کلیه مراکز و مؤسسات درمانی که به نحوی از وام دولتی جهت ایجاد و یا تکمیل و یا تجهیز استفاده نموده یا خواهند نمود موظفند بر اساس قراردادها و قوانین و ضوابط مربوطه به تعهدات خود عمل نمایند.
تبصره – [الحاقی ۱۳۶۶/۱۱/۲۸]
گروه‌های وام گیرنده مشمول آییننامه اعطایی وام موضوع ماده 19 قانون برنامه عمرانی چهارم کماکان مشمول ضوابط قانونی مربوط و مفاد قراردادهای منعقده می‌باشند.
ماده 29 ـ کلیه مراکز و مؤسسات درمانی موضوع این آییننامه ارزشیابی شده به استناد امتیازات مکتسبه در سه درجه (یک، دو سه) قرار می‌گیرند، هزینه تخت روز (هتلینگ) هر بیمارستان براساس درجه تعیین شده در آخرین ارزشیابی، بر مبنای جدول هزینه تخت روز که توسط وزارت بهداشت، در مان و آموزش پزشکی تهیه و اعلام می‌گردد، پرداخت خواهد شد.
رعایت هزینه تخت روز تعیین و اعلام شده به مراکز و مؤسسات درمانی موضوع این آییننامه ربای کلیه بیمارتان توسط مراکز مزبور الزامی است.
ماده 30 ـ مؤسسات پاراکلینیکی و درمان جنبی به مراکزی اطلاق می‌گردد که از دستگاه‌های تخصصی نظیر رادیولژی، فیزیوتراپی، الکتروآنسفالوگرافی، سی‌تی‌اسکن، اکوکاردیوگرافی، استرس تست مراکز پزشکی هسته‌ای رادیولژی، سونوگرافی، آزمایشگاهی و غیره استفاده می‌نمایند.
تبصره ـ ایجاد هر یک از مؤسسات تخصصی موضوع این ماده تابع آییننامه و مقررات خاص مربوط به خود خواهند بود.
ماده 31 ـ استفاده کنندگان از دستگاه‌های تخصصی نظیر سونوگرافی و سی‌تی اسکن بایستی علاوهبر داشتن مدرک پزشکی تخصصی در رشته مربوطه حداقل دوره آموزشی لازم را که به تأیید کمیته تخصصی مربوطه در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی خواهد رسید در یکی از مراکز علمی و دانشگاهی داخل یا خارج از کشور طی کرده باشند.
تبصره 1 ـ اعضای کمیته در هر رشته مرکب از سه تن از اعضای هیأت علامی مربوط به آن رشته خواهد بود که با حکم وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی منصوب خواهد شد.
تبصره 2 ـ کسانی که با تأیید کمیته مربوطه مجاز به استفاده از دستگاه تخصصی در رشته خود می‌باشند نباید از تابلو و سرنسخه جداگانه استفاده نمایند.
ماده 32 ـ از تاریخ تصویب این آییننامه کلیه امور مذکور در آییننامه اجرایی مصوب ۱۳۶۳/۱۱/۱۷ هیأت وزیران موضوع قانون اجازه تأسیس مطب مصوب ۱۳۶۲/۵/۱۸ مجلس شورای اسلامی و ضوابط اجرایی مصوب ۱۳۶۴/۴/۱۸ موضوع آییننامه اجرایی مصوب مورخ ۱۳۶۳/۱۱/۱۷ به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی محول می‌گردد.
تبصره ـ ضوابط بهداشتی و تسهیلات لازم برای بیماران در مطب تابع ضوابط و مقررات و دستورالعمل‌هایی است که از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین و ابلاغ می‌گردد.
ماده 33 ـ تأسیس هر نوع مطب و تغییر محل آن باید با اجازه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و کسب پروانه باشد، در غیر این صورت بلافاصله محل کار او از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعطیل و مشمول مجازات مصرح در ماده 3 قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و دارویی و مواد خوردنی و آشامیدنی مصوب 1334 خواهد شد.
میرحسین موسوی – نخست‌وزیر
ضوابط و استانداردهای ارزشیابی مؤسسات درمانی – وزارت بهداری – 1364
[الحاقی ۱۳۶۶/۱۱/۲۸]
درجه‌بندی بیمارستانها بر حسب امتیازات مکتسبه
بیمارستانهای عمومی
1 – کلیه بیمارستانهای عمومی که جمع امتیازات مکتسبه آنها بیشتر از 3300 امتیاز باشد درجه یک
2 – کلیه بیمارستانهای عمومی که جمعی امتیازات مکتسبه آنها بیشتر از 2500 امتیاز باشد درجه دو
3 – کلیه بیمارستانهای عمومی که جمع امتیازات مکتسبه آنها بیشتر از 1700 امتیاز باشد درجه سه
با توجه به عدم نیاز و دائر بودن برخی از واحدهای پیش‌بینی شده مانند فیزیوتراپی اقدامات ایزوتوپ و کبالت تراپی، دیالیز و سایر واحدهای مشابه جمع کل حداکثر امتیازات بیمارستانها تخصصی خاص مانند بیمارستانهای روانی – معتادین – آسایشگاه زایشگاه‌ها 4000 امتیاز تعیین می‌گردد و درجه‌بندی این بیمارستانها به شرح زیر انجام خواهد شد.
1 – در صورتی که جمع کل امتیازات مکتسبه بیش از 2500 باشد درجه یک
2 – در صورتی که جمع کل امتیازات مکتسبه بیش از 2000 باشد درجه دو
3 – در صورتی که جمع کل امتیازات مکتسبه بیش از 1500 باشد درجه سه
بنابر این بیمارستانهایی که بر اساس ارزشیابی امتیازات مکتسبه آنان کمتر از جمع امتیازات پیش‌بینی شده در مورد بیمارستانهای درجه سه باشد زیر استاندارد اعلام و ادامه فعالیت آنان مجاز نخواهد بود.
2 – در مقابل هر تخصص اضافی دائم (منظور رشته‌های اختصاصی علاوه بر چهار تخصص اصلی است که به طور دائم در بیمارستان فعالیت دارد و امکانات و تجهیزات مربوط نیز در بیمارستان پیش‌بینی شده است. 15 امتیاز و حداکثر 105 امتیاز
تبصره یک – تخصص‌های اضافی دائم عبارت‌اند از گوش و حلق و بینی – چشم پزشکی – ارتوپدی – اعصاب و روان – جراحی اعصاب – جراحی سینه و اورولژی.
تبصره دو – امتیازات مربوط به چهار بخش اصلی و تخصص‌های اضافی دائم فقط زمانی قابل محاسبه است که به ترتیب حداقل 2 و 10 تخت در هر مورد دائر و فعال باشد.
تبصره سه – امتیاز قابل محاسبه در مورد هیأت پزشکی برای بیمارستانهای روانی – ریوی زایشگاه و سایر فعالیتهای مشابه 1 امتیاز در مقابل هر تخت و حداکثر 100 امتیاز می‌باشد.
جمع امتیازات 205 امتیاز
آییننامه کتبی هیأت پزشکی
منظور آییننامه مخصوصی است که روابط بین پزشکان و بیمارستان را تعیین می‌کند این آییننامه باید شامل نکات زیر باشد که برای هر کدام امتیازاتی منظور شده است.
1 – شرایط پذیرفته شدن پزشک در کادر بیمارستان 4 امتیاز
2 – روش بازرسی حرفه‌ای 4 امتیاز
3 – اختیارات هیأت پزشکی 4 امتیاز
4 – مسائل مربوط به اخلاق پزشکی 10 امتیاز
5 – مقررات مربوط به استفاده کردن از بخشهای بیمارستان 4 امتیاز
6 – مقررات مربوط به بیمارستانهای مختلف 4 امتیاز
7 – مقررات مربوط به مشاوره‌ها 4 امتیاز
8 – مقررات مربوط به پروژه‌های پزشکی 3 امتیاز
9 – مقررات مربوط به آمارهای پزشکی 3 امتیاز
10 – مقررات مربوط به انتشارات علمی و کنفرانسها 4 امتیاز
11 – حدود اختیارات تخصصان پزشکان 6 امتیاز
12 – روابط صحیح بین پزشکان و پرسنل فنی 3 امتیاز
جمع امتیازات 53 امتیاز
کمیته‌های پزشکی و بیمارستانی
در صورتی که کمیته‌های ذیل در بیمارستان: تشکیل و اعضای هر کمیته بر اساس ابلاغ کتبی موجود باشد و گزارش کمیته‌ها (حداقل یک گزارش در هر ماه) به‌صورت کتبی ارائه شده باشد امتیازات زیر در هر مورد قابل محاسبه خواهد بود.
1 – کمیته پرونده‌های پزشکی 25 امتیاز
2 – کمیته استفاده از بخشهای بیمارستان و مقررات پذیرش 15 امتیاز
3 – کمیته ارزشیابی کار پزشکان 15 امتیاز
4 – کمیته اطاق عمل و زایمان 25 امتیاز
5 – کمیته کنترل عفونت 25 امتیاز
6 – کمیته پرستاران و کارکنان بیمارستان 25 امتیاز
7 – کمیته لیژ 15 امتیاز
8 – کمیته تغذیه 15 امتیاز
9 – کمیته مرگ و میر 20 امتیاز
10 – کمیته سوانح 15 امتیاز
11 – کمیته نسوج 20 امتیاز
جمع امتیازات 215 امتیاز
کنفرانس مرتب ماهیانه پزشکی
منظور تشکیل کنفرانسهای ماهیانه است که دارای برنامه موضوعات مورد بحث صورت ناطقین یا صورت شرکت‌کنندگان، اعلام روزهای کنفرانس، صورتجلسه کنفرانس و چاپ بولتن کنفرانس باشد. 30 امتیاز
وجود کتابخانه در بیمارستان
منظور کتابخانه مخصوص کتب پزشکی است که حداقل صد جلد کتاب علمی پزشکی به زبانهای مختلف داشته باشد و این کتابخانه می‌تواند کتابهای سرگرم‌کننده نیز جهت مطالعه بیماران داشته باشد و همچنین مجلات روز علمی در دسترس باشد. 20 امتیاز
در صورتی که فرمهای زیر توسط پزشک تکمیل و در پرونده منعکس باشد.
1 – تکمیل فرم مخصوص شرح حال بیمار توسط پزشک 10 امتیاز
2 – تکمیل فرم میز بیماری توسط پزشک 10 امتیاز
3 – دستورات کتبی پزشک به پرستاران 10 امتیاز
4 – تکمیل سایر مشخصات بیمار از قبیل تشخیص
اولیه و تشخیص نهایی توسط پزشک 10 امتیاز
جمع امتیازات 40 امتیاز
پرسنل
1 – مدیر واجد شرایط
مدیر متخصص در رشته مدیریت بیمارستان 40 امتیاز
مدیر پزشک با تجربه در امر مدیریت بیمارستان و یا مدیر لیسانس و یا فوق‌لیسانس در سایر رشته‌های مدیریت 20 امتیاز قابل محاسبه می‌باشد.
2 – در صورتی که سرپرستی بایگانی پزشکی آمار و پذیرش به عهده متخصص پرونده پزشکی با درجه فوق لیسانس باشد.
3 – در صورتی که رئیس امور مالی بیمارستان دارای لیسانس و یا فوق لیسانس حسابداری، بازرگانی اقتصاد و سایر رشته‌های مشابه باشد. 30 امتیاز
4 – در صورتی سرپرست امور اداری دارای مدرک لیسانس امور اداری باشد. 20 امتیاز
5 – چنانچه سرپرست امور تغذیه متخصص در رشته تغذیه (؟؟) باشد. 20 امتیاز
6 – در صورتی که رییس امور پرستاری فوق لیسانس در رشته مدیریت پرستاری باشد 30 امتیاز
7 – در صورتی که اداره امور تأسیسات تجهیزات ساختمان به عهده یک نفر مهندس باشد. 30 امتیاز
8 – جمع کل امتیازات مربوط به سایر کادر شاغل (به استثنای کادر پرستاری که بر اساس ضوابط پیش‌بینی شده در قسمت اختصاصی مربوط به خود محاسبه می‌گردد و ردیفهای یک لغایت هفت مربوط به کادر مدیریت و سرپرستی). حداکثر 700 امتیاز است که به شرح زیر محاسبه و منظور می‌گردد.
در مقابل اشتغال هر کارمند لیسانس و یا فوق لیسانس در بیمارستان 8 امتیاز و در مقابل اشتغال هر کارمند فوق دیپلم 6 امتیاز و در مقابل اشتغال هر کارمند دیپلم کامل متوسط 4 امتیاز و در مقابل هر کارمند با مدرک تحصیلی بالاتر از ششم ابتدایی 2 امتیاز و در مورد سایر کارکنان در مقابل اشتغال هر نفر 1.5 امتیاز محاسبه می‌گردد.
تبصره – در مورد بیمارستانهایی که بیش از 100 تخت دارند امتیازات مکتسبه پرسنلی به شرح مندرج در بند 8 فوق ابتدا به تعداد تخت بیمارستان مورد ارزشیابی تقسیم و سپس در رقم 100 ضرب خواهد شد.
مشخصات کلی بیمارستان
نام بیمارستان:
آدرس: تلفن:
تعداد تخت دائر در زمان بازدید: تعداد تحت مجاز بر اساس پروانه:
نوع وابستگی: خصوصی دولتی خیریه سایر انواع:
شماره پروانه تأسیس: تاریخ صدور: نام مسئول فنی:
مالکیت
1 – در صورتی که بیمارستان متعلق به گروه پزشکی باشد و دارایی اساسنامه و به صورت شرکت ارائه شود در ازاء هر پزشک متخصص سهامدار عضو گروه پزشکی در مقابل 15 تخت 20
امتیاز حداکثر 200 امتیاز
تبصره یک: بیمارستانهای دولتی و نیمه دولتی که تمام یا قسمتی از بودجه آن از طریق دولت تأمین می‌گردد و بیمارستانهای خیریه که بیلان عملکرد سالانه آنان به یکی از مؤسسات دولتی و یا وابسته به دولت جهت بررسی ارائه می‌گردد تمامی امتیازات مربوط به مالکیت را دریافت می‌دارند.
جمع امتیازات 200 امتیاز
هیأت مدیره
1 – در صورتی که وابستگی اعضای هیأت مدیره به بیمارستان کامل باشد 10 امتیاز
2 – هیأت مدیره حداقل هر دو هفته یک بار تشکیل شود (مشروط به ارائه صورتجلسه کتبی) 5 امتیاز
3 – استخدام و اخراج به عهده هیأت مدیره باشد. 5 امتیاز
4 – تشکیلات هیأت مدیره مطابق اساسنامه باشد. 5 امتیاز
جمع امتیازات 25 امتیاز
هیأت پزشکی
1 – در مقابل هر بخش اصلی دائر (حراجی – زنان و زایمان – اطفال – داخلی) به صورت مستقل یا ایستگاه پرستاری و سایر تجهیزات و مشخصات بخش مربوطه 25 امتیاز و حداکثر 100 امتیاز
جدول حداکثر امتیاز قابل کسب مؤسسات درمانی
بیمارستانها به تفکیک انواع آن
1 – مالکیت 200 امتیاز
2 – هیأت مدیره 25 امتیاز
3 – هیأت پزشکی 258 امتیاز
4 – کمیته‌های پزشکی و بیمارستانی 305 امتیاز
5 – پذیرش 43 امتیاز
6 – پرونده پزشکی 187 امتیاز
7 – اطلاعات 67 امتیاز
8 – مدیریت (آمار – امور مالی – اداری – روابط اجتماعی) 295 امتیاز
9 – تدارکات 32 امتیاز
10 – رختشوئی (لنژ) 70 امتیاز
11 – سرویس غذایی 115 امتیاز
12 – پرسنل (به استثنای کادر پرستاری) 890 امتیاز
13 – پرستاری 710 امتیاز
14 – درمانگاه و اورژانس 255 امتیاز
15 – تمیرداری 45 امتیاز
16 – دیالیز 50 امتیاز
17 – C.S.A 50 امتیاز
18 – ساختمان – تأسیسات – مهندسی و نگهداری 465 امتیاز
19 – اطاقهای عمل 140 امتیاز
20 – اطاقهای زایمان 75 امتیاز
21 – رادیولوژی 210 امتیاز
22 – کبالت تراپی 100 امتیاز
23 – ایزوتوپ 50 امتیاز
24 – آزمایشگاه 190 امتیاز
25 – فیزیوتراپی 105 امتیاز
26 – داروخانه 90 امتیاز
جمع کل امتیازات قابل کسب بیمارستانهای عمومی: 5022 امتیاز