تصویب‌نامه در خصوص تعهدات بیمه‌ای (۹) قلم دارو، داروی ویال سفتریاکسون، هزینه لوازم مصرفی تزریق دفرکسامین و تعرفه خدمات اعمال جراحی سوختگی

شماره ۱۵۹۳۳۲/ت۴۸۱۳۷هـ  – ۱۵/۸/۱۳۹۱

هیئت وزیران در جلسه مورخ ۳۰/۷/۱۳۹۱ بنا به پیشنهاد مشترک معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رییس‌جمهور و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد مواد (۸) و (۱۰) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور ـ مصوب ۱۳۷۳ـ و بند «هـ» ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران ـ مصوب ۱۳۸۹ـ تصویب نمود:

 ۱ـ (۹) قلم داروی مورد استفاده در بخشهای بستری و سرپایی به شرح جدول پیوست شماره (۱) که به مهر «دفتر هیئت دولت» تأیید شده است، مشمول تعهدات بیمه‌ای سازمانهای بیمه‌گر قرار می‌گیرند.

 ۲ ـ داروی ویال سفتریاکسون تزریقی صرفاً در صورت استفاده در بیمارستان، مشمول تعهدات سازمانهای بیمه‌گر قرار می‌گیرد.

 ۳ـ هزینـه لوازم مصرفی تزریق دفرکسامین در منـزل (۴۰) واحـد ( k داخلی) محاسبه می‌شود.

 ۴ـ تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی اعمال جراحی سوختگی به شرح پیوست شماره (۲) که به مهر «دفتر هیئت دولت» تأیید شده است، تعیین می‌شود.

معاون اول رئیس‎ جمهور ـ محمدرضا رحیمی

پیوست شماره (۱)
فهرست پوشش بیمه‌ای به برخی داروهای مورد استفاده در بخش‌های بستری و سرپایی

پیوست شماره (۲)
واحد اندازه‌گیری سطح بدن
محاسبه سطح کلی سوختگی در بدن (TBSA) در اطفال

 محاسبه سطح کلی سوختگی در بدن   (TBSA)    در بزرگسالان

  •     نحوه محاسبه درصد سوختگی براساس سانتی‌متر مربع، به شرح ذیل می‌باشد:

 ۱)   سطح پوست بدن فرد بالغ، معادل  ۱۷/۰۰۰   سانتی‌متر مربع درنظر گرفته می‌شود.

 ۲)   فرد بالغ از نظر سنی به بیماران بالای  ۱۲  سال سن اطلاق می‌گردد.

 ۳)   هر  ۱%  سوختگی فرد بالغ معادل  ۱۷۰  سانتی مترمربع منظور می‌گردد.

 ۴)   جهت برآورد حداکثر درصد سوختگی در اندام‌های مختلف، می‌بایست از جدول لوندوبرود و  استفاده شود.

  (مثال: جهت سوختگی ساعد راست بیمار بالغ حداکثر می‌توان   ۳%  که معادل   ۵۱۰  سانتی‌متر مربع می‌باشد را محاسبه نمود. تمامی موارد فوق فقط در کدهای   ۲۱/۲۰/۰۱  ـ   ۱۵۱  اعمال گردد.)

  •  برای محاسبه درصد سوختگی از قانون نه استفاده می‌شود. برای این منظور تمام سطح بدن  به واحدهای نه درصدی تقسیم می‌شود. در شیرخواران یا بچه‌ها به علت بزرگی اندازه سر  این ضرایب تغییر می‌کند    .

   نحوه استفاده از کدینگ و پروتکل‌های درمانی جراحی سوختگی

 ۱ـ  خدمت اسکاروتومی (کد۳۵ـ  ۱۶۰):   براساس منابع علمی (شوارتز، سابیستون و   Total  Burn Care  ) و اورژانس و بخش بستری با رعایت  شرایط استاندارد قابل انجام    بوده و نیاز به بیهوشی نمی‌باشد. لذا در صورت اعمال اسکاروتومی در خارج از اتاق  عمل، لازم است حق‌العمل مربوطه پرداخت گردد.

 ۲ـ  خدمات دبریدمان و اسکارکتومی:

  کد   ۱۵۷۸۰:   برای اسکارکتومی صورت

  کد   ۱۵۷۸۱:   برای اسکارکتومی گردن

  کد   ۱۵۷۸۲:   برای اسکارکتومی سایر نواحی بدن

  ـ برای اسکارکتومی هر عضو   k  ۴  و برای عضو اول  ۱۰۰%  و برای بقیه سایر اعضاء  ۸۰%  در نظر گرفته می‌شود.

  •    اندام فوقانی راست   ۲  عضو

  •    اندام فوقانی چپ   ۲  عضو

  •    اندام تحتانی راست   ۲  عضو

  •    اندام تحتانی چپ   ۲  عضو

  •    تنه قدامی   ۲  عضو

  •    تنه خلفی   ۲  عضو

  کمیته مقرر کرد به روال قبل

  با توجه به اینکه انجام دبریدمان در اتاق عمل با بیهوشی عمومی حداقل یکساعت زمان  می‌برد، روش محاسبه دبریمان سوختگی در اتاق عمل همچون سنوات گذشته قابل اعمال  می‌باشد و از روش فوق برای محاسبه دبریدمان سوختگی در اتاق عمل استفاده می‌گردد.

 ۳ـ  گرافت:

  برای اعمال جراحی گرافت در بزرگسالان (سنین بالاتر از   ۱۳سال)  به جز در نواحی صورت، گردن و انگشتان از کدهای  ۰۰  ـ۱۵۱  و   ۰۱ـ۱۵۱  و   ۰۰۰ـ   ۱۵  و در نواحی صورت، گردن و انگشتان از کدهای  ۲۰ـ۱۵۱  و   ۲۱ـ۱۵۱  استفاده می‌گردد.

  تذکر: در بزرگسالان سطح پوست کل بدن   (TBSA)   ملاک محاسبه گرافت    می‌باشد. سطح پوست کل بدن فرد بالغ برابر  ۷/۱  مترمربع و یا  ۱۷۰۰۰  سانتیمترمربع می‌باشد که لازم است به عنوان ضریب در گرافت محاسبه گردد.

  یک روش محاسبه، تعیین دقیق سانتی‌متر مربع سطح سوخته است. که مثلاً برای بیماری که  نیازمند گرافت  ۱۰%  سطح بدن به جز گردن، صورت و انگشتان می‌باشد می‌بایست معادل   ۱۷۰۰  سانتی‌مترمربع محاسبه گردد، ولی جهت تسهیل در امر محاسبه از فرمول ذیل استفاده  می‌گردد.

  به طور مثال: نحوه محاسبه گرافت  ۱۰%  سطح بدن به جز گردن، صورت و انگشتان به شرح ذیل می‌باشد.

 کدهای   ۰۱ـ۱۵۱  و   ۰۰ـ۱۵۱  و   ۱۵۰۰

  ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

 k  ۶۴/۶۷ = ۵/۱ ٭   ]   (۷/۱  * ۹ * ۲/۲) + ۱/۶   [   +  k  ۸

 جهت گرافت گردن، صورت و انگشتان به جای ضرایب  ۱/۶  و   ۲/۲  از ضرایب   ۱۱  و   ۱/۴  استفاده می‌شود.

  مثلاً برای گرافت  ۵%  از نواحی فوق،  k   ۳۲/۶۶ = ۵/۱  ٭  ]   (۷/۱  * ۴ * ۱/۴) + ۱۱   [   +   k   ۸  استفاده می‌شود.

v       کد اول: آماده کردن بستر گرافت

v       کد دوم: گرافت

v       کد سوم: دنور

  برای انجام گرافت در اطفال و در نواحی انگشتان، صورت و گردن در بزرگسالان به لحاظ  سختی و حساسیت نوع عمل از کدهای  ۲۱ـ  ۱۵۱  و   ۲۰ـ   ۱۵۱  و   ۰۰۰ـ   ۱۵  و به شرح ذیل محاسبه می‌گردد:

  مثال: درصد سوختگی گرافت شده  ۱۰% :

v     کد اول: آماده‌سازی بستر گرافت     کد دوم        کد اول        آماده‌سازی

v     کد دوم: گرافت                         ۲۱ـ۱۵۱    و    ۲۰ـ۱۵۱   و     ۱۵۰۰۰

v     کد سوم: دنور

 درصدهای اضافی سوختگی     درصد اول سوختگی        آماده‌سازی

 ۱/۵  =  ۱۱۸/۵۹k   *  ۹)]   *  ۱/۷  *   ۸k  + [۱۱  + (۴/۱

 ۴    ـ پانسمان‌های بیولوژیک (آمینیون و زینوگرافت): و برای پانسمانهای موقت سوختگی  که در اتاق عمل انجام می‌پذیرد از کد  گرافت بدون دنور استفاده می‌شود که برای بزرگسالان ضربدر  ۷/۱  می‌شود.

  •    به طور مثال گذاشتن آمینیون در سطح زخم سوخته و به وسعت  ۷%  در بزرگسالان    به شرح ذیل محاسبه می‌گردد:

 ۰۱ـ۱۵۱  +   ۰۰ـ۱۵۱

  ـــــــــــــــــــــــــــــــــــ

 k  ۳۰ = (۷/۱ * ۲/۲ * ۶) + ۱/۶

 ۵  ـ برای انجام پانسمان‌های بدون درد در اتاق‌های پانسمان بخش سوختگی و همچنین  اسکاروتومی در بالین بیمار با استفاده از گاز آنتوکس و یا داروی پروپوفول و کتأمین  از کد   ۳۵ـ۱۶۰  استفاده می‌شود.

  منابع و مأخذ:    (Schwartz   ۹  & Total Burn Care)

 ۶  ـ در خصوص کدهای بیهوشی در اعمال جراحی گرافت، مقرر شد کدهای   ۰۰ـ۱۵۱  و   ۰۱ـ۱۵۱   و   ۲۰ـ۱۵۱  و   ۲۱ـ۱۵۱  از کدهای دوم جهت محاسبه کد بیهوشی استفاده   شود به طور مثال:

 X    = تعدیلات + ارزش کل زمان +  ارزش   نسبی   بیهوشی بالاترین کدپایه   (مستند به  آیین‌نامه بیهوشی کتاب کالیفرنیا)