هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۴/۳/۴ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت كشور و سازمان بیمه سلامت ایران (با همکاری سازمان هدفمندسازی یارانه ها) و به استناد بند (الف) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ و تبصره آن بند، آیین نامه اجرایی بند و تبصره یادشده را به شرح زیر تصویب کرد:
آیین نامه اجرایی بند (الف) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران و تبصره بند مذکور (موضوع پوشش بیمه پایه برای تمامی جمعیت کشور و نحوه دریافت مطالبات سازمان بیمه سلامت ایران)
ماده ۱ـ در این آیین نامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می روند:
۱ـ قانون: قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران.
۲ـ سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران.
۳ـ وزارت: وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی.
۴ـ خانوار: متشکل از یک یا چند نفر از قبیل زن، مرد، پدر/ مادر و فرزندان و افراد تحت تکفل در چارچوب قوانین و مقررات مربوط.
۵ ـ ارزیابی وسع: ارزیابی وضعیت اقتصادی ـ رفاهی خانوار به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه پایه سلامت.
۶ ـ پایگاه بیمه شدگان: پایگاه اطلاعات برخط بیمه شدگان درمان کشور.
۷ـ پایگاه رفاه: پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان.
۸ ـ حق بیمه: مبلغی که بر اساس مصوبه هیئت وزیران از سوی فرد و یا دولت به سازمان پرداخت می گردد.
۹ـ یارانه: یارانه نقدی ـ معیشتی خانوار.
۱۰ـ سایر نهادها و مؤسسات: نهادها، صندوق ها و مؤسسات ارائه کننده بیمه پایه یا توأم (پایه و تکمیلی) درمان.
۱۱ـ افراد فاقد پوشش بیمه: کلیه ایرانیان فاقد هر گونه پوشش بیمه پایه سلامت معتبر (بر اساس استعلام از پایگاه بیمه شدگان).
ماده ۲ـ کلیه ایرانیان فاقد بیمه پایه سلامت، بیمه شده سازمان محسوب می شوند.
تبصره ـ کلیه افراد تحت پوشش هر یک از صندوق ها و سازمان های بیمه گر پایه همانند بیمه شدگان اجباری، اختیاری و خویش فرمایی سازمان تأمین اجتماعی که در حال حاضر مشمول یا واجد بیمه پایه سلامت هستند، از شمول این آیین نامه خارج می باشند.
ماده ۳ـ سازمان موظف است در چارچوب حق بیمه مصوب، نسبت به برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور که فاقد پوشش بیمه پایه سلامت می باشند بر اساس ضوابط این آیین نامه اقدام نماید.
ماده ۴ـ سازمان ثبت احوال کشور موظف است اطلاعات مورد نیاز و مرتبط با پایگاه همانند مشخصات هویتی، شماره(کد) ملّی، تصویر، اثر انگشت، ساختار خانوار، متولدین جدید و نشانی قانونی را به صورت رایگان، برخط و مستمر از طریق مرکز ملّی تبادل اطلاعات، در اختیار سازمان قرار دهد.
تبصره ـ سازمان برنامه و بودجه کشور مکلف است بر اجرای این ماده نظارت و نسبت به رفع مشکلات احتمالی اقدام نماید.
ماده ۵ ـ وزارت موظف است نسبت به ارسال اطلاعات خانوارهای واجد شرایط دریافت یارانه به سازمان هدفمندسازی یارانه ها، اقدام و در صورت نداشتن پوشش بیمه معتبر بر اساس اطلاعات دریافتی از سازمان، نسبت به ارسال اسامی افراد یارانه بگیر به سازمان برای پوشش بیمه ای مشمولین اقدام نماید.
تبصره ـ سازمان مکلف است ضمن اطلاع رسانی به افراد فاقد پوشش بیمه، به آنها اعلام نماید چنانچه ظرف سه هفته نسبت به برقراری پوشش بیمه خود اقدام ننمایند، حق بیمه آنان از محل یارانه کسر خواهد شد.
ماده ۶ ـ وزارت ارتباطات و فناوری اطلاعات و شرکت های کارور (اپراتور) مکلفند نام و نام خانوادگی، شماره(کد) ملی و شماره تلفن همراه مشمولین این آیین نامه را برای اطلاع رسانی در اختیار سازمان قرار دهند.
ماده ۷ـ وزارت موظف است نتیجه ارزیابی وسع مشمولین را با برقراری ارتباط برخط (وب سرویس) در اختیار سازمان و سازمان هدفمندسازی یارانه ها قرار دهد. اعتبار ارزیابی وسع انجام گرفته برای تمامی مشمولین این آیین نامه حداکثر یک سال است.
تبصره ۱ـ [اصلاحی ۱۴۰۴/۰۶/۲۶]
وزارت موظف است ظرف دو ماه از تاریخ ابلاغ این آیین نامه وضعیت دهک افرادی را که نتیجه ارزیابی وسع آنها اعلام نشده است، تعیین و به سازمان اعلام نماید.
[نظریه های رئیس مجلس شورای اسلامی]
تبصره ۲ـ سازوکارهای لازم برای پاسخگویی به مشمولین در خصوص نتایج ارزیابی وسع مطابق «شیوه نامه اجرایی نحوه پاسخگویی به متقاضیان درخواست مجدد بررسی نتایج ارزیابی وسع بیمه پایه سلامت»، صورت می پذیرد.
ماده ۸ ـ مراکز و مؤسسات ارائه کننده خدمات و مراقبت های سلامت در هنگام پذیرش مکلف به استحقاق سنجی (احراز وضعیت بیمه) پوشش بیمه آحاد کشور از پایگاه بیمه شدگان بوده و بیمارانی که در هنگام بستری فاقد هرگونه پوشش بیمه پایه سلامت می باشند را به نماینده سازمان جهت برقراری پوشش بیمه معرفی نمایند.
تبصره ـ سازمان بهزیستی کشور موظف است اطلاعات لازم جهت برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای بیماران مجهول الهویه را در اختیار سازمان قرار دهد و سازمان مطابق شیوه نامه های موجود نسبت به ارائه خدمات به افراد مجهول الهویه اقدام نماید.
ماده ۹ـ سازمان مکلف است امکان تبادل اطلاعات بیمه سلامت را به صورت برخط برای سازمان های بیمه گر و سایر نهادها و مؤسسات به گونه ای فراهم نماید که استعلام و برقراری پوشش بیمه یا تغییر صندوق در چارچوب شیوه نامه «رفع همپوشانی سازمان های بیمه گر» امکان پذیر باشد.
ماده ۱۰ـ قسمت(۱) جزء (ت) بند (۱۱) تصویب نامه شماره ۲۰۷۶۹۱ /ت۶۳۹۳۲هـ مورخ ۱۴۰۳/۱۲/۲۸ به شرح جدول زیر اصلاح و به عنوان سهم مشارکت مشمولین این آیین نامه در پرداخت حق بیمه، پس از انجام آزمون وسع توسط وزارت، تعیین می شود:
| دهک های خانوار | میزان مشارکت در پرداخت حق بیمه |
| ۱ تا ۵ | رایگان |
| ۶ | ۴۰% |
| ۷ | ۵۰% |
| ۸ | ۶۰% |
| ۹ | ۷۰% |
| ۱۰ | ۱۰۰ % |
ماده ۱۱ـ پس از اعلام سازمان مبنی بر عدم پرداخت حق بیمه، سازمان هدفمندسازی یارانه ها موظف است حق بیمه پایه سلامت مشمولین این آیین نامه را از محل یارانه فرد به حساب سازمان واریز نماید.
ماده ۱۲ـ در صورت عدم شمول یارانه نسبت به بیمه شده، حذف خانوار از شمول یارانه، قطع یارانه به هر علت و یا عدم کفایت مبلغ یارانه خانوار برای بازپرداخت حق بیمه پایه سلامت از محل یارانه دریافتی، سازمان نسبت به وصول مطالبات خود مطابق قوانین و مقررات اقدام خواهد نمود.
ماده ۱۳ـ سازمان برنامه و بودجه کشور در سقف اعتبارات مصوب مربوط، سهمی از حق بیمه افرادی را که دولت بر عهده دارد، به صورت کامل در لوایح بودجه سنواتی پیش بینی می نماید و مشابه پرداخت های فصل اول حقوق و دستمزد با رعایت ماده (۳۰) قانون برنامه و بودجه کشور مصوب ۱۳۵۱ به سازمان تخصیص می دهد.
معاون اول رئیس جمهور ـ محمدرضا عارف