هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۳/۱۱/۲۱ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور مصوب ۱۳۹۵ تصویب کرد:
۱ـ تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۴ به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف ـ ارزش نسبی ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی:
| کد ملی | ویژگی کد | شرح خدمت | جزء حرفه‌ای | جزء فنی |
| ۹۷۰۰۰۰ | # | معاینه (ویزیت) پزشکان عمومی | ۱.۳ | ۰.۵ |
| ۹۷۰۰۰۵ | # | معاینه (ویزیت)دندان پزشکان عمومی | ۱.۳ | ۰.۵ |
| ۹۷۰۰۱۰ | # | معاینه (ویزیت)دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار | ۱.۳ | ۰.۵ |
| ۹۷۰۰۱۵ | # | معاینه (ویزیت)پزشکان متخصص | ۱.۸ | ۰.۷ |
| ۹۷۰۰۲۰ | # | معاینه (ویزیت)دندان پزشکان متخصص | ۱.۸ | ۰.۷ |
| ۹۷۰۰۲۵ | # | معاینه (ویزیت)پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD ـ MD) | ۱.۸ | ۰.۷ |
| ۹۷۰۰۳۰ | # | معاینه (ویزیت)پزشکان فوق تخصص | ۲.۳ | ۰.۸ |
| ۹۷۰۰۳۵ | # | معاینه (ویزیت)دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) | ۲.۳ | ۰.۸ |
| ۹۷۰۰۴۰ | # | معاینه (ویزیت)پزشکان متخصص روان پزشکی | ۲.۳ | ۰.۸ |
| ۹۷۰۰۴۵ | # | معاینه (ویزیت)پزشکان فوق تخصص روان پزشکی | ۲.۷ | ۰.۹ |
| ۹۷۰۰۹۰ | # | معاینه (ویزیت)دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی | ۲.۷ | ۰.۹ |
| ۹۷۰۰۵۰ | # | معاینه (ویزیت)کارشناس ارشد پروانه دار | ۱.۱ | ۰.۴ |
| ۹۷۰۰۵۵ | # | معاینه (ویزیت)کارشناس پروانه دار | ۰.۹ | ۰.۳۵ |
| ۹۷۸۰۰۰ | +# | ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از ۱۰ سال تمام، صرفاً برای گروه های تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص کودکان و نوزادان | ۰.۵ | ۰.۱۵ |
| ۹۷۸۰۰۱ | +# | ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از ۷ سال تمام، برای سایر گروه های تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص | ۰.۵ | ۰.۱۵ |
| ۹۷۸۰۰۵ | +# | پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی | ۰.۴ | ۰ |
تبصره ۱ـ کدهای جدول فوق به کدهای کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت اضافه می‌گردد.
تبصره ۲ـ کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت، مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل براساس جزء (۶) بند (الف) ماده (۶۹) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، نسخه نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد، تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ است.
ب ـ ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:
۱ـ ضریب ریالی جزء حرفه‌ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت (کای پایه)
و معاینه (ویزیت) سرپایی، برای پزشکان و اعضای هیئت علمی غیرتمام وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه دار و دکترای تخصصی (PhD)، معادل چهارصد و ده هزار (۴۱۰,۰۰۰) ریال تعیین می‌گردد.
۲ـ ضریب ریالی جزء حرفه‌ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت و معاینه (ویزیت) سرپایی برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به شرح زیر تعیین می‌شود:
(ارقام به ریال)
| ردیف | ضریب ریالی جزء حرفه‌ای | سهم سازمان های بیمه گر پایه | سهم بیمار |
| ۱ | کلیه خدمات در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) و همچنین اقدامات در پرونده های با اقامت کمتر از شش ساعت (بر اساس خدمات ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور) برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی | ۱,۳۲۹,۰۰۰ | ۴۱,۰۰۰ |
| ۲ | کلیه خدمات و مراقبت های سلامت در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) و معاینه (ویزیت) سرپایی برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی | ۶۴۷,۰۰۰ | ۱۲۳,۰۰۰ |
تبصره ـ پرداخت به اعضای هیئت علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی براساس آیین‌نامه پرداخت اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی تمام وقت موضوع تصویب‌نامه شماره ۵۶۷۲۸/ت۵۹۰۷۳هـ مورخ ۱۴۰۰/۶/۲ و اصلاحات بعدی آن تعیین می‌گردد.
۳ـ ضریب ریالی جزء حرفه‌ای خدمات دندانپزشکی، معادل هشتصد و پنجاه هزار (۸۵۰,۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
تبصره ۱ـ سهم پرداخت سازمان های بیمه گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (۷۰%) رقم مذکور می‌باشد.
تبصره ۲ـ در مراکز دولتی، ضریب ریالی جزء حرفه‌ای دندانپزشکان غیرتمام وقت پنجاه درصد (۵۰%) رقم فوق می‌باشد.
۴ـ ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (به استثنای خدمات مندرج در بند (۵))، معادل ششصد و هفتاد هزار (۶۷۰,۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
۵ ـ ضریب ریالی جزء فنی خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده اند و معاینه (ویزیت) سرپایی، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل ششصد و هفتاد هزار (۶۷۰,۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
۶ ـ ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل هفتصد و سی هزار (۷۳۰,۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
۷ـ ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل یک میلیون (۱,۰۰۰,۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
پ ـ هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی در سال ۱۴۰۴، به شرح جدول زیر است:
(ارقام به ریال)
| ردیف | نوع تخت | درجه اعتباربخشی بیمارستان | |||
| یک | دو | سه | چهار | ||
| ۱ | اتاق یک تختی | ۲۰,۰۰۰,۰۰۰ | ۱۶,۰۰۰,۰۰۰ | ۱۲,۰۱۰,۰۰۰ | ۸,۰۰۰,۰۰۰ |
| ۲ | اتاق دو تختی | ۱۵,۰۱۰,۰۰۰ | ۱۲,۰۱۰,۰۰۰ | ۹,۰۱۰,۰۰۰ | ۶,۰۰۰,۰۰۰ |
| ۳ | اتاق سه تختی و بیشتر | ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ | ۸,۰۰۰,۰۰۰ | ۶,۰۰۰,۰۰۰ | ۴,۰۰۰,۰۰۰ |
| ۴ | هزینه همراه | ۲,۲۵۰,۰۰۰ | ۱,۸۰۰,۰۰۰ | ۱,۳۵۰,۰۰۰ | ۹۰۰,۰۰۰ |
| ۵ | بخش نوزادان سالم | ۵,۰۱۰,۰۰۰ | ۴,۰۰۰,۰۰۰ | ۳,۰۰۰,۰۰۰ | ۲,۰۱۰,۰۰۰ |
| ۶ | بخش نوزادان بیمار سطح دوم | ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ | ۸,۰۰۰,۰۰۰ | ۶,۰۰۰,۰۰۰ | ۴,۰۰۰,۰۰۰ |
| ۷ | بخش بیماران روانی | ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ | ۸,۰۰۰,۰۰۰ | ۶,۰۰۰,۰۰۰ | ۴,۰۰۰,۰۰۰ |
| ۸ | بخش بیماران سوختگی | ۳۵,۳۰۰,۰۰۰ | ۲۸,۲۴۰,۰۰۰ | ۲۱,۱۸۰,۰۰۰ | ۱۴,۱۲۰,۰۰۰ |
| ۹ | بخش مراقبت های بینابینی (Intermediate ICU) مانند بخش سکته حاد مغزی (SCU) | ۲۳,۲۰۰,۰۰۰ | ۱۸,۵۷۰,۰۰۰ | ۱۳,۹۲۰,۰۰۰ | ۹,۲۸۰,۰۰۰ |
| ۱۰ | بخش مراقبت های ویژه قلبی (CCU) | ۲۳,۲۰۰,۰۰۰ | ۱۸,۵۷۰,۰۰۰ | ۱۳,۹۲۰,۰۰۰ | ۹,۲۸۰,۰۰۰ |
| ۱۱ | بخش پشتیبان مراقبت های ویژه قلبی | ۱۸,۲۰۰,۰۰۰ | ۱۴,۵۶۰,۰۰۰ | ۱۰,۹۲۰,۰۰۰ | ۷,۲۸۰,۰۰۰ |
| ۱۲ | بخش های مراقبت های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه | ۴۶,۴۱۰,۰۰۰ | ۳۷,۱۳۰,۰۰۰ | ۲۷,۸۵۰,۰۰۰ | ۱۸,۵۷۰,۰۰۰ |
| ۱۳ | بخش مراقبت های ویژه سوختگی | ۵۱,۰۳۰,۰۰۰ | ۴۰,۸۳۰,۰۰۰ | ۳۰,۶۲۰,۰۰۰ | ۲۰,۴۱۰,۰۰۰ |
تبصره ۱ـ هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری در تخت سوختگی (ردیف (۸) این جدول)، معادل دوازده درصد (۱۲%) تعرفه اقامت (هتلینگ)، در تخت های مراقبت ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه (ردیف (۱۲) جدول فوق)، معادل چهار و دو دهم درصد (۴.۲%)، در تخت مراقبت های ویژه سوختگی (ردیف (۱۳) جدول فوق)، معادل هشت و چهاردهم درصد (۸.۴ %) و در سایر بخش های این جدول معادل شش درصد (۶%) تعرفه اقامت (هتلینگ) محاسبه می‌گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می‌گردد.
تبصره ۲ـ پرداخت سازمان های بیمه گر برای ردیف های (۱) و (۲) جدول موضوع این بند، بر مبنای تعرفه اقامت (هتلینگ) اتاق سه تختی و بیشتر (ردیف (۳) جدول مذکور) خواهد بود.
تبصر ۳ـ به دانشگاه های علوم پزشکی کشور اجازه داده می‌شود، حداکثر تا بیست درصد (۲۰%) مجموع تخت های بیمارستان های درجه یک تابعه آن دانشگاه را براساس استانداردهای ابلاغی و آیین‌نامه‌های نظارتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا سقف تعرفه های بخش خصوصی اداره نمایند.
ت ـ در اجرای بند (ت) ماده (۷۰) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع از جمله خدمات مرتبط با برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع به شیوه پرداخت موردی (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب‌نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.
ث ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار):
۱ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۴۰۴ برای پزشکان معادل چهارصد هزار (۴۰۰,۰۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران و سایر استان های مجری برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع بر اساس ابلاغ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعیین می‌شود.
۲ـ به استناد بند (پ) ماده (۷۰) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، هزینه‌های برقراری نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع می‌باشند، به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف ـ هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع می‌باشند، برای پزشکان متخصص/ فوق تخصص بخش دولتی و بخش خصوصی معادل صددرصد (۱۰۰%) یک معاینه (ویزیت) پایه متخصص/فوق تخصص دولتی؛ با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می‌شود.
ب ـ هزینه‌های اجرایی خدمات بستری بابت هزینه ثبت، هماهنگی پذیرش، پایش (کنترل) رعایت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند در مراکز معادل ضریب ریالی جز حرفه‌ای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به ازای هر بار بستری، با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می‌شود.
پ ـ هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع می‌باشند، در بخش فوریت های پزشکی (اورژانس) بیمارستانی، معادل پنجاه (۵۰%) درصد تعرفه معاینه (ویزیت) پزشک عمومی بخش دولتی؛ با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می‌شود.
ت ـ هزینه‌های اجرایی بابت هزینه ثبت، هماهنگی پذیرش، پایش (کنترل) رعایت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند برای درمانگاه(کلینیک) های ویژه تخصصی معادل پنجاه (۵۰%) درصد تعرفه معاینه (ویزیت) پزشک عمومی دولتی در ازای هر مراجعه سرپایی به درمانگاه(کلینیک) تخصصی، با پرداخت صد درصدی توسط سازمان های بیمه گر پایه تعیین می‌شود.
ث ـ بار مالی اجرای این بند از محل منابع مالی مربوط مطابق قانون بودجه سنواتی و از طریق سازمان های بیمه گر پایه تأمین می‌شود.
۳ـ سرانه اجرای برنامه پزشکی خانواده روستاییان، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر، بر اساس تفاهم‌نامه سالانه پزشکی خانواده روستایی فی مابین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می‌شود.
۴ـ سرانه ماهانه پزشک همکار در طرح نظام ارجاع برای جمعیت صندوق همگانی بیمه سلامت و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران برای پزشکان شاغل در طرح نظام ارجاع تا دویست و هفتاد هزار (۲۷۰,۰۰۰) ریال تعیین می‌شود.
تبصره ـ در مناطق محروم، سرانه مذکور مطابق با دستورالعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری نسخه (۰۲) اضافه می‌گردد.
۵ ـ خودپرداخت (فرانشیز) مراجعه بیماران در طرح نظام ارجاع برای جمعیت صندوق همگانی بیمه سلامت و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران حداکثر دویست و هفتاد هزار (۲۷۰,۰۰۰) ریال و برای خدمات تجویزی آنان مشابه سایر بیمه شدگان تعیین می‌شود.
ج ـ تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش دولتی
در سال ۱۴۰۴:
۱ـ تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد، براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب‌نامه و براساس شناسنامه و استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.
تبصره ۱ـ سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه، معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.
تبصره ۲ـ براساس آیین‌نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب ۱۳۹۶ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.
تبصره ۳ـ هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور) خرید، از بیمه و یا بیمار دریافت می‌گردد. سقف میزان (دوز) تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (۶) میلی گرم و داروی تنتور اپیوم (۱۷) سی سی به ازای هر بیمار در روز می‌باشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می‌باشد.
تبصره ۴ـ تعرفه های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال ۱۴۰۴، ملاک پرداخت هزینه‌های درمان اعتیاد براساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود.
۲ـ تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (تی.سی) در بخش دولتی بر اساس میزان رشد تعرفه های این تصویب‌نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ خواهد شد.
تبصره ـ خدمات ارائه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (تی.سی) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.
۲ـ خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی در سال ۱۴۰۴ به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع، صفر و برای خدمات سرپایی معادل پانزده درصد (۱۵%) تعیین می‌شود. مابه التفاوت خود پرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (۱۰%) برای خدمات بستری و تا پانزده درصد (۱۵%) برای خدمات سرپایی بر عهده سازمان های بیمه گر پایه می‌باشد. بار مالی مورد نیاز برای پرداخت این مابه التفاوت از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سنواتی تأمین می‌شود. مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) برای بیمه شدگان روستایی، عشایر و ساکنین شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه، تأمین و بر عهده سازمان بیمه سلامت ایران است. این مابه التفاوت، صرفاً در قالب نظام ارجاع، قابل جبران می‌باشد.
ب ـ در اجرای بند (ج) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، خودپرداخت (فرانشیز) کلیه خدمات بستری و خدمات بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی کشور، رزمندگان معسر و زنان سرپرست خانوار معسر در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی، صفر تعیین می‌گردد. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند صد درصد (۱۰۰%) تعرفه دولتی را برای خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) پرداخت نمایند. مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه، تأمین می‌شود. این مابه التفاوت بر عهده سازمان های بیمه گر پایه است.
پ ـ در اجرای بند (ج) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، خودپرداخت (فرانشیز) کلیه خدمات بستری و خدمات بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای بیمه شدگان سه دهک اول درآمدی، دو درصد (۲%) تعیین می‌گردد. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند نود و هشت درصد (۹۸%) تعرفه دولتی را برای خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) پرداخت نمایند. مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه تأمین می‌گردد. این مابه التفاوت بر عهده سازمان های بیمه گر پایه بوده و صرفاً در قالب نظام ارجاع، قابل جبران می‌باشد.
ت ـ در اجرای بند (ج) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای بیمه شدگان دهک چهار و پنج برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه، معادل دو درصد (۲%) تعیین می‌گردد. سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه برای بیمه شدگان دهک چهار و پنج معادل نود و هشت درصد (۹۸%) می‌باشد. مابه التفاوت تا ده درصد (۱۰%) بر عهده سازمان های بیمه گر پایه می‌باشد. بار مالی مورد نیاز برای مابه التفاوت، از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سنواتی تأمین می‌شود.
ث ـ در اجرای بند (ج) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای بیمه شدگان دهک شش الی ده برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه معادل ده درصد (۱۰%) تعیین می‌گردد. سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه برای بیمه شدگان دهک شش الی ده، معادل نود درصد (۹۰%) می‌باشد.
ج ـ به سازمان های بیمه گر پایه اجازه داده می‌شود خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای بیمه شدگان بالای ۶۵ سال (شامل بازنشستگان)، معلولین و بیماران فوتی در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه را تا صفر کاهش دهند. سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) برای این گروه ها صد درصد (۱۰۰%) می‌باشد.
چ ـ خودپرداخت (فرانشیز) بیماران خاص و صعب العلاج برای مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه شدگان روستایی، عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر و مددجویان سازمان بهزیستی کشور، برای دارو و خدمات سرپایی مرتبط با بسته بیماری های مذکور، رایگان خواهد بود و صد درصد (۱۰۰%) هزینه مربوطه براساس تعرفه دولتی توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می‌گردد.
ح ـ خودپرداخت (فرانشیز) هزینه کلیه خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده)، و همچنین بستری های دارای پرونده با اقامت کمتر از شش ساعت (به استثنای دارو) بیماران مبتلا به سرطان (نشان دار در قالب سامانه های الکترونیکی) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی، صفر می‌باشد. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند هزینه‌های خدمات تشخیصی، درمانی و توانبخشی این بیماران و همچنین مراقبت های پیگیری را معادل صددرصد (۱۰۰%) درصد تعرفه دولتی برای کلیه خدمات بسته بیمه پایه پرداخت نمایند. مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) صرفاً در قالب نظام ارجاع، قابل جبران می‌باشد. بار مالی مورد نیاز برای مابه التفاوت از محل منابع تعیین شده در بودجه سنواتی تأمین می‌شود.
خ ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل سی درصد (۳۰%) در مراجعه به بخش دولتی تعیین می‌شود.
د ـ در اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب ۱۴۰۲، خودپرداخت (فرانشیز) کلیه خدمات سرپایی و بستری شیرخواران و کودکان زیر هفت سال و غربالگری نوزادان (به استثنای داروی سرپایی) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی، صفر می‌باشد. سازمان های بیمه گر پایه مکلفند صد درصد (۱۰۰%) تعرفه دولتی برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) شامل معاینه (ویزیت)، آزمایشگاه، تصویربرداری و توانبخشی و همچنین خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) را پرداخت نمایند. مابه التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند (خدمات ستاره دار) تحت پوشش بیمه های پایه می‌باشد.
ذ ـ به سازمان های بیمه گر پایه اجازه داده می‌شود براساس منابع مالی مصوب، کودکان، بستری های طولانی مدت در بخش های مراقبت ویژه، بیماران خاص و صعب العلاج و برای بیمه شدگان سازمان تأمین اجتماعی در شهرهای فاقد مراکز ملکی نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نمایند.
ر ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران (نسخه ۰۲) و برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، برای معاینه (ویزیت) سرپایی معادل سی درصد (۳۰%) تعرفه دولتی و برای دارو و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) تجویزی معادل پانزده درصد (۱۵%) تعیین می‌گردد.
تبصره ۱ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای معاینه (ویزیت) سرپایی سطح دو در مسیر نظام ارجاع در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران، معادل ده درصد (۱۰%) تعرفه همان بخش تعیین می‌گردد و نود درصد (۹۰%) باقی مانده بر اساس تعرفه همان بخش، توسط سازمان های بیمه گر پایه پرداخت می‌شود.
تبصره ۲ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای سطح یک برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، در صورت مراجعه به سایر مراکز خدمات جامع سلامت، برای معاینه (ویزیت) به میزان صد درصد (۱۰۰%) تعیین می‌گردد.
تبصره ۳ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) برای سطح دو برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، در خارج از مسیر ارجاع، برای معاینه (ویزیت) سرپایی، دارو و سایر خدمات سرپایی به میزان صددرصد (۱۰۰%) می‌باشد.
تبصره ۴ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) معاینه (ویزیت) دندانپزشک جهت بیمه شدگان تحت پوشش صندوق روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، صفر تعیین می‌گردد.
ز ـ خودپرداخت (فرانشیز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای این بیمه شدگان، در گروه های هدف (کودکان زیر (۱۴) سال و مادران باردار و شیرده) صفر و برای سایر افراد برای خدمات تحت پوشش بیمه، معادل سی درصد (۳۰%) و برای خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفه های موضوع این تصویب‌نامه می‌باشد.
تبصره ـ به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اجازه داده می‌شود، صرفاً برای خدمات دندانپزشکی که در مراکز جامع خدمات سلامت انجام می شوند، نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نماید.
۳ـ حق سرانه بیمه خدمات درمانی بیمه شدگانی که مشمول پرداخت حق بیمه بر اساس درصدی از حقوق و دستمزد نمی‌باشند، مبلغ دو میلیون و سیصد و پنجاه و هشت هزار (۲,۳۵۸,۰۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود.
۴ـ حق سرانه در سال ۱۴۰۴ برای اتباع و مهاجرین خارجی، مبلغ چهار میلیون و سیصد و سی هزار (۴,۳۳۰,۰۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌گردد.
۵ ـ با عنایت به راهبردی و حیاتی بودن خدمات پیوند اعضاء (کلیه، کبد، مغز استخوان، روده، پانکراس، قلب و ریه) و به منظور تشویق پزشکان جهت افزایش کمی و کیفی اعمال پیوند مذکور، ضرایب ریالی جزء حرفه‌ای خدمات پیوند برای پزشکان غیرتمام وقت، معادل پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی، قابل محاسبه و پرداخت است. منابع مالی مورد نیاز از محل منابع صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج تأمین می‌گردد.
۶ ـ تعرفه ارائه خدمت در بانک شیر مادر جهت نوزادان بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در بخش های مراقبت ویژه نوزادان و نوزادان بیمار سطح دوم به ازای هر (۱۰۰) سی سی شیر مبلغ یک میلیون و ششصد و شصت هزار (۱,۶۶۰,۰۰۰) ریال تعیین می‌گردد. نود درصد (۹۰%) تعرفه این خدمت، تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه می‌باشد.
۷ـ تعرفه خدمات پزشکی و پرستاری در منزل در بخش دولتی معادل شصت درصد (۶۰%) تعرفه خدمات مذکور در بخش خصوصی تعیین می‌شود.
۸ ـ در اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب ۱۴۰۲، سازمان های بیمه گر پایه با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظفند نسبت به نشاندار نمودن مادران باردار جهت ارائه و پوشش خدمات دوران بارداری مبتنی بر برنامه‌های ابلاغی سلامت مادران اقدام و گزارش ماهانه اقدامات انجام شده را به وزارت یاد شده ارسال نمایند.
۹ـ دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب‌نامه، صرفاً مشمول مراکز وابسته به دانشگاه ها/دانشکده های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌باشد.
۱۰ـ این تصویب‌نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۴ لازم الاجرا است.
۱۱ـ این تصویب‌نامه، جایگزین تصویب‌نامه شماره ۲۰۷۷۱۳/ت۶۳۹۳۸هـ مورخ ۱۴۰۳/۱۲/۲۸ می‌شود.
معاون اول رئیس جمهور ـ محمدرضا عارف
دیدگاه شما