تصویب نامه در خصوص پوشش بیمه ای سازمان های بیمه گر پایه برای برخی از خدمات پزشكی، داروها و ملزومات مصرفی پزشكی

هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۳/۱۱/۲۱ به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد ماده (۱۰) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب ۱۳۷۳ تصویب کرد:

۱ـ پیوند مغز استخوان، پیوند کلیه و کبد به صورت صددرصد (۱۰۰%) تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه قرار می گیرد و سهم بیماران بر عهده سازمان های بیمه گر پایه می باشد و بیماران هزینه ای (فرانشیز) برای خدمات مذکور پرداخت نخواهند کرد.

۲ـ داروی دورنیزآلفا در بیماران مبتلا به سیستیک فیبروزیس (سی اف) براساس استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و با لحاظ سهم یارانه ارز ترجیحی و خودپرداخت (فرانشیز) مشابه سایر داروهای سرپایی تحت پوشش بیمه های پایه قرار می گیرد.

۳ـ داروی الترومبوپگ برای بیماران ترومبوسیتوپنی تحت پوشش بیمه های پایه قرار می گیرد.

۴ـ داروی ترکیبی ترولیدین، سیترات سدیم و هپارین به عنوان نوعی (کَندرلاک)
به عنوان ششمین قلم برای بیماران دارای کاتتر موقت یا دائم به ازای هر جلسه دیالیز، براساس قیمت مصوب سازمان غذا و دارو به صورت صددرصد (۱۰۰%) تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه قرار می گیرد و سهم بیماران بر عهده سازمان های بیمه گر پایه می باشد.

۵ ـ کاشتنی (ایمپلنت )های شخصی سازی شده کاشتنی دائم فک، جمجمه و صورت به ترتیب با کد ایندکس های (۱۱۷۵۸)، (۱۱۷۵۹) و (۱۱۷۶۰) در سقف قیمت شاخص (ایندکس) های کاشتنی (ایمپلنت) های پیش ساخته به شرح جدول زیر تحت پوشش بیمه های پایه قرار می گیرد:

۶ ـ برای بیماران متابولیک ارثی، تالاسمی، هموفیلی، اس ام اِی، سیستیک فیبروزیس (سی اِف) و بال پروانه ای (ای بی) هزینه های مرتبط با خدمات آزمایشگاهی غربالگری و تشخیص ژنتیک بیمار و ناقلین (احتمالی/قطعی) در خویشاوندان بیمار مطابق میزان خطر (ریسک) شناسایی شده در شجره نامه (براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)، رایگان و تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه قرار گرفت. این بند جایگزین جزء (الف) بند (۳) تصویب نامه شماره ۱۱۴۹۰۱/ت۶۰۱۸۴هـ مورخ ۱۴۰۱/۶/۳۰ می گردد.

۷ـ داروهای لیزینوپریل، بیزوپرولول، ترازوسین، اینداپامید و اپلرنون با خودپرداخت (فرانشیز) مشابه سایر داروها در بخش سرپایی و بستری برای بیماری فشار خون بالا براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه قرار می گیرد.

تبصره ـ داروی آتنولول صرفاً در صورت تجویز توسط پزشکان متخصص، تحت پوشش بیمه های پایه می باشد.

۸ ـ کارگذاری دستگاه تحریک عصب واگ در بیماران صرع مقاوم به درمان (وی اِن اس) با رعایت استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و در مراکز ارائه خدمت بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه قرار گرفت.

تبصره ـ سقف قیمت مورد تعهد دستگاه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می گردد.

۹ـ دریچه های قلبی حیوانی (بیولوژیک) بدون بخیه، بر اساس استاندارهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و بر اساس قیمت (آی آرسی) در سامانه (آیمد) در مراکز مورد تأیید بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی مورد تعهد قرار گرفت.

تبصره ـ سقف قیمت مورد تعهد دریچه های قلبی (بیولوژیک) بدون بخیه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می گردد:

۱۰ـ سهم یارانه ارزی ملزومات پزشکی به شرح فهرست زیر، از طریق سازمان های بیمه گر پایه و از محل منابع مربوطه پرداخت می گردد.

تبصره۱ـ قیمت مورد تعهد و سهم یارانه ارزی توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور اعلام می گردد.

تبصره۲ـ هرگونه افزایش، کاهش و یا تغییر در جدول زیر، توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور اعلام می گردد.

۱۱ـ ملزومات مصرفی پزشکی زیر تحت پوشش بیمه های پایه قرار می گیرد:

  ۱۲ـ پانسمان های نوین مشروط به رعایت بندهای (الف) و (ب) به شرح زیر تحت پوشش بیمه های پایه قرار می گیرد:

الف ـ تجویز برای بیماران بستری مبتلا به زخم بستر، زخم پای دیابتی و سوختگی سطح (۲) و بالاتر.

ب ـ بیماران سرپایی از طریق نسخه الکترونیک و پوشش بیمه ای در صورت ارائه در داروخانه برای بیماران مبتلا به زخم بستر، زخم پای دیابتی و سوختگی سطح (۲) و بالاتر، در ادامه درمان بستری و تا (۶۰) روز پس از ترخیص (حداکثر (۱۰) عدد در ماه)

۱۳ـ صندلی چرخ دار (ویلچر) مکانیکی (۱۹۶۴)، صندلی چرخ دار (ویلچر) الکتریکی (۱۹۶۵)، گام یار (واکر) (۱۹۷۳)، تشک مواج (۱۹۸۱) صرفاً برای بیماران دچار آسیب های مغزی نخاعی، آتروفی عضلات ناشی از بیماری های عضلانی و اسکلتی، صرفاً یک بار در طول عمر پوشش داده شود.

۱۴ـ شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف است سهم یارانه ارزی دارو و ملزومات مصرفی پزشکی مشمول بسته بیمه پایه و اقلام مورد حمایت ارزی را در سقف اعتبارات ابلاغی بازنگری و جهت اجرا در سامانه های مرتبط منعکس نماید.

۱۵ـ این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۴ لازم الاجرا است.

معاون اول رئیس جمهور ـ محمدرضا عارف