تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۴

شماره ۱۷۶۱۳/ت۵۱۷۷۵هـ – ۱۳۹۴/۲/۱۶

هیئت وزیران در جلسه ۱۳۹۴/۲/۶ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌ های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامه‌ ریزی کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران – مصوب ۱۳۸۹ – تصویب کرد:

۱– تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۴ به شرح ذیل تعیین می‌ گردد:

الف – ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی:
۱- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و phD پروانه دار- (۰۰۰ر۹۲) ریال
۲- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MD-phD – (۰۰۰ر۱۱۵) ریال
۳- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیب و متخصص روانپزشکی – (۰۰۰ر۱۳۸) ریال
۴- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک – (۰۰۰ر۱۶۶) ریال
۵- کارشناس ارشد پروانه دار – (۰۰۰ر۷۸) ریال
۶- کارشناس پروانه دار – (۰۰۰ر۶۴) ریال

تبصره- [اصلاحی ۱۳۹۴/۸/۲۴]
ویزیت پزشکان، دندانپزشکان و کارشناسان پروانه دار در بیمارستان ها و مراکز تشخیصی درمانی وابسته به سازمان ها و نهادهای عمومی غیردولتی، موسسات دولتی غیر از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به شرح فهرست پیوست که تأیید شده به مهر دفتر هیأت دولت است و سایر موسسات مشابه به تشخیص مشترک وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی حداکثر معادل دو سوم تعرفه ویزیت بخش خصوصی تعیین می گردد و سازمان های بیمه گر پایه صرفاً مجاز به خرید خدمات مطابق تعرفه بخش دولتی می باشند.

فهرست موسسات و نهادهای مشمول

1. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به هلال احمر جمهوری اسلامی ایران
2. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح (ارتش، سپاه پاسداران انقلاب اسلامی، نیروی انتظامی و نیروی مقاومت بسیج)
3. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به دانشگاه شاهد
4. بیمارستانهای مشارکتی بخش خصوصی – دولتی
5. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به وزارت نفت
6. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به بانک های دولتی
7. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به جهاد کشاورزی
8. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به شهرداریها
9. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به وزارت آموزش و پرورش
10. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به بنیاد شهید و امور ایثارگران
11. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به دانشگاه آزاد اسلامی
12. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به کمیته امداد امام خمینی (ره)
13. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به وزارت دادگستری
14. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به سازمان صدا و سیمای جمهوری اسلامی ایران
15. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به سازمان تأمین اجتماعی
16. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به بنیاد امور بیماریهای خاص
17. مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستانهای وابسته به وزارت صنعت، معدن و تجارت.

ب – سهم پرداختی سازمان های بیمه ‌گر برای ویزیت اعضای هیأت علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشکی دارای دکترای تخصصی (PhD) هیئت علمی و غیر هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی بر مبنای آیین نامه نحوه پرداخت دو کای اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی تمام وقت (ابلاغیه شماره ۲۴۲۳۰۳ مورخ ۲۳ /۱۲ /۱۳۹۳ شورای عالی بیمه سلامت کشور) می باشد. آیین نامه نحوه پرداخت دوکا برای کلیه دانشگاه های علوم پزشکی از نظر رعایت ضوابط دوکا و نیز برای کلیه سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی جهت پرداخت اسناد ارسالی مراکز آموزشی و درمانی دانشگاهی لازم الاجرا می باشد.

تبصره 1– سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد تعرفه های مصوب در جزء(الف) می‌ باشد و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) می ‌باشد.

تبصره 2– اعضای هیأت علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشکی دارای دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق می ‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی بصورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

ج – ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:

۱- ضریب تعرفه دندانپزشکی – (۵۰۰ر۴) ریال

۲- ضرایب ریالی کای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت در بخش دولتی (جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی) بر مبنای کای واحد (۰۰۰ر۸۸) ریال محاسبه می گردد.

3- ضریب کای خدمات پاراکلینیک شامل پرتو پزشکی (سونوگرافی، رادیولوژی (آنالوگ،DR و CR)، اسکن ایزوتوپ، رادیوتراپی، سی‌ تی ‌اسکن و MRI)، آزمایشگاهی، پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1394 بر مبنای کای (000 /88) ریال محاسبه می ‌گردد.

۴ـ [الحاقی ۱۳۹۴/۸/۲۴]
میزان ریالی ضرایب کای خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای کلیه مؤسسات و نهادهای مذکور در تبصره جزء (الف) بند (۱) حداکثر تا سقف ارقام ذیل تعیین می شود:

الف ـ خدماتی که در کتاب ارزش نسبی با علامت (#) مشخص شده اند به استثنای خدمات کدهای (۷) و (۸) معادل یکصد و چهل هزار (۱۴۰،۰۰۰) ریال.

ب ـ خدماتی که در کتاب ارزش نسبی با علامت (#) مشخص شده اند برای خدمات کدهای (۷) و (۸) معادل یکصد و بیست هزار (۱۲۰،۰۰۰) ریال.

ج ـ خدماتی که در کتاب ارزش نسبی بدون علامت (#) مشخص شده اند معادل یکصد و نود هزار (۱۹۰،۰۰۰) ریال.

تبصره ۱ ـ سازمان های بیمه گر پایه (از جمله سازمان تأمین اجتماعی) صرفاً مجاز به خرید خدمات مطابق تعرفه بخش دولتی می باشند.

تبصره ۲ ـ در این مراکز نرخ ویزیت سرپایی کلیه گروه های پزشکی و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه معادل دو سوم ویزیت بخش خصوصی تعیین می شود.

د ) هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌ های بخش دولتی در سال ۱۳۹۴، به شرح جدول زیر می باشد:
(ارقام به ریال)

تبصره ۱– پرداخت سازمان های بیمه‌ گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره ۲– تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل‌ های خدمتی و جزئیات تعرفه ‌های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود.

تبصره ۳– داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه کننده خدمت تأمین می گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.

هـ ) تعرفه هتلینگ برای کلیه بیمارستان های وابسته به نهادهای عمومی غیر دولتی، مراکز خیریه و مراکز دولتی غیر دانشگاهی در سال ۱۳۹۴، به شرح جدول زیر می باشد:
(ارقام به ریال)

تبصره – خرید خدمات سازمان‌ های بیمه‌ گر پایه از بیمارستان های بخش مذکور به نرخ مصوب بیمارستان ‌های دولتی خواهد بود.

۲– خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۹۴ به شرح زیر تعیین می ‌شود:

الف – سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل سه درصد و برای سایر بیمه ‌شدگان معادل شش درصد تعیین می ‌گردد.

ب – سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت برای دارو و لوازم پزشکی کمافی ‌السابق به ترتیب معادل پنج درصد و ده درصد خواهد بود.

ج – سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) در بخش سرپایی در خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای ۷ و ۸ کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌ های سلامت) معادل بیست درصد و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یاد شده) معادل پانزده درصد تعیین می ‌شود.

تبصره ۱– مابه التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا سی درصد برای خدمات سرپایی و ده درصد برای خدمات بستری به ترتیب مطابق بندهای فوق الذکر از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به سازمان‌ های بیمه گر به نسبت عملکرد پرداخت خواهد شد تا نسبت به اجرای خود پرداخت (فرانشیز) فوق الذکر اقدام نمایند.

تبصره ۲– خودپرداخت (فرانشیز) تعدیلی فوق الذکر صرفا در بیمارستانهای دولتی وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی قابل اجرا می باشد و در سایر بیمارستان ها خودپرداخت (فرانشیز) بیماران کما فی السابق در خدمات سرپایی سی درصد و در خدمات بستری ده درصد خواهد بود.

تبصره ۳– در شهرستان‌ هایی که بیمارستانها تنها متعلق به سازمان تأمین اجتماعی می باشد مابه التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) نسبت به تعرفه دولتی از محل منابع طرح تحول نظام سلامت پرداخت می ‌گردد.

۳– نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۴ مطابق با مفاد بند (د) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح زیر خواهد بود:

الف – صندوق های بیمه کارکنان کشوری و لشکری:

۱- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه سرپرست ذکور در سال ۱۳۹۴، معادل شش درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح زیر تعیین می گردد:
۱-۱- بیمه شده شاغل دو درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین (۷ /۱) درصد حقوق.
۲-۱- دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده.
۳-۱- بقیه به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (۳۰۴۰۵) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی (۳۰۴۴۰) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح).

۲- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین (۷ /۱) درصد و بقیه تا شش درصد مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولین قانون کار می‌ باشد.

تبصره – در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها معادل حداقل حقوق و مزایای قانون کار تعیین می گردد.

۳- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌ های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می ‌شود.

۴- مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۳۰) قانون برنامه پنجم توسعه می ‌توانند با پرداخت شش درصد دو برابرحداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب – حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین و صد در صد آن توسط دولت تأمین می‌ گردد.

تبصره – در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی باشد، پوشش بیمه ‌ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می ‌باشد.

ج – حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می‌ گردد.

د – نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۴ برای سایر گروهها (صندوق‌ های بیمه ایرانیان، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان) برابر دویست و هفتاد هزار ریال (۰۰۰ / ۲۷۰) ریال به شرح زیر تعیین می‌ گردد:

۱- سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هریک معادل پنجاه درصد سرانه مصوب می ‌باشد.

تبصره ۱– در مورد گروه‌ های نیازمند موضوع تبصره بند (۲) تصویب نامه شماره ۷۴۵۱۵ /ت۴۰۳۰۲ک مورخ ۱۳ /۵ /۱۳۸۷ میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و یا رأسا توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می ‌گردد. حداقل مشارکت بیمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد می باشد.

تبصره ۲– حداکثر مدت اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو ساله می باشد.

تبصره ۳– خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق گردیده اند (براساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام سطح بندی مربوط استمرار خواهد یافت. افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) می توانند از طریق این نهاد بیمه شوند.

تبصره ۴ – صددرصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۴ برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تأمین می گردد.

۲- حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب پرداخت می‌ گردد.

۳- حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (۹ /۲) مازاد بر حق بیمه مصوب پرداخت می ‌گردد.

۴- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

۵- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می‌ شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

۶- یک پنجم سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عائله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و بقیه آن توسط دولت تأمین می‌ گردد.

۷- پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران براساس مفاد بند (د) ماده (۲۸ )قانون برنامه پنجم توسعه می باشد.

تبصره – پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده شهدا) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.

۴– این تصویب نامه از ابتدای فروردین سال ۱۳۹۴ لازم‌ الاجرا می‌ باشد.

معاون اول رئیس جمهور- اسحاق جهانگیری