شماره ۹۶۸۱/ت۶۲۴۸۸هـ – ۲۶/ ۱ /۱۴۰۳
هیئت وزیران در جلسه ۵/۱/۱۴۰۳ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور مصوب ۱۳۹۵ تصویب کرد:
تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در سال ۱۴۰۳ به شرح زیر تعیین میشود:
الف ـ تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بخش سرپایی خصوصی:
ردیف
شرح خدمت
تعرفه (ریال)
۱
پزشکان، دندان پزشکان عمومی و دکتری تخصصی در علوم پایه ( PhD ) پروانه‌دار
۱,۲۶۰
,
۰۰۰
۲
پزشکان، دندان پزشکان متخصص و پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD ـ MD )
۱,۸۹۰
,
۰۰۰
۳
پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ)
۲,۴۱۰
,
۰۰۰
۴
پزشکان متخصص روان پزشکی
۲,۵۱۰
,
۰۰۰
۵
پزشکان فوق تخصص روان پزشکی و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی
۲,۸۶۰
,
۰۰۰
۶
کارشناس ارشد پروانه‌دار
,۱
۰۲۰
,
۰۰۰
۷
کارشناس پروانه‌دار
۸۷۰
,
۰۰۰
تبصره ۱ـ تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از (۷) سال تمام، برای کلیه گروه های تخصصی، به میزان بیست درصد (۲۰%) نسبت به گروه پایه افزایش می‌یابد.
تبصره ۲ـ کلیه ارائه‌کنندگان خدمات سلامت، مکلف به نسخه نویسی و نسخه‌پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل براساس قانون بودجه سالیانه کل کشور، نسخه‌نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد، تعرفه‌های این جدول قابل محاسبه و اخذ است.
تبصره ۳ـ کلیه مقاطع تحصیلی مندرج در بند (الف) در صورتی می‌توانند از تعرفه‌های مذکور استفاده نمایند که عنوان مربوط در پروانه مطب آن ها درج شده باشد.
تبصره ۴ـ کارشناسان ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه ( PhD ) پروانه‌دار در صورتی می‌توانند از تعرفه‌های کارشناسی ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه ( PhD ) استفاده نمایند که کارشناسی ارشد یا دکتری تخصصی در علوم پایه ( PhD ) ثبت شده آن ها مرتبط با رشته کارشناسی بوده و در پروانه فعالیت درج شده باشد.
تبصره ۵ ـ تعرفه ویزیت پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی، پانزده درصد (۱۵%) عالوه بر تعرفه مصوب می‌باشد.
ب ـ ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:
۱ـ ضرایب ریالی جزء حرفه‌ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سالمت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت بر مبنای کای واحد و ,۱) ریال محاسبه میشود. معادل یک میلیون و یازده هزار (۰۰۰
۲ـ ضریب ریالی جزء حرفه‌ای خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده اند و کدهای (۷) و (۸) و معاینه (ویزیت) سرپایی، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارایه شوند، بر مبنای کای ,۵۶۸) ریال محاسبه میشود. واحد و معادل پانصد و شصت و هشت هزار (۰۰۰,۶۲۹) ریال محاسبه میشود.
۳ـ ضریب ریالی جزء حرفه‌ای خدمات دندانپزشکی معادل ششصد و بیست و نه هزار (۰۰۰
تبصره ـ سهم پرداخت سازمان های بیمه‌گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (۷۰%) رقم فوق می‌باشد.
۴ـ ضرایب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی (به استثنای خدمات مندرج در بندهای (۵) ,۲,۸۴۳) ریال محاسبه میشود. و (۶) ) بر مبنای کای واحد و معادل دو میلیون و هشتصد و چهل و سه هزار (۰۰۰
۵ ـ ضریب ریالی جزء فنی برای خدماتی که در کدهای (۱) تا (۷) مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت با علامت (#) مشخص شده اند، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و هفتصد و هفتاد و هفت هزار ,۱,۷۷۷) ریال محاسبه میشود.
(۰۰۰
۶ ـ ضریب ریالی جزء فنی برای خدماتی که در کدهای (۸) و (۹) مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت با علامت (#) مشخص شده اند، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و هفتصد و پنج هزار (۱,۷۰۵,۰۰۰) ریال محاسبه میشود. ,۱,۱۶۱) ریال محاسبه میشود.
۷ ـ ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل یک میلیون و صد و شصت و یک هزار (۰۰۰
۸ ـ ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل پانصد و پنجاه و چهار هزار (۵۵۴,۰۰۰) ریال محاسبه میشود.
پ ـ سقف تعرفه‌های هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش خصوصی در سال ۱۴۰۳ به شرح جدول زیر است:
…
تبصره ۱ـ هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری در تخت سوختگی (ردیف (۸) این جدول) معادل دوازده درصد (%۱۲) تعرفه اقامت (هتلینگ)، در تخت‌های مراقبت ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه (ردیف (۱۲) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (۲/۴%)، در تخت مراقبت‌های ویژه سوختگی (ردیف (۱۳) جدول فوق) معادل هشت و چهار دهم درصد (۴/۸%) و در سایر بخش‌های این جدول معادل شش درصد (۶%) تعرفه اقامت (هتلینگ) محاسبه می‌گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک .بخش‌های بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می‌گردد
تبصره ۲ـ به بیمارستان های درجه یک بخش خصوصی کشور اجازه داده میشود، حداکثر تا ده درصد (۱۰%) تخت‌های خود را براساس استانداردهای ابلاغی و آیین‌نامه‌های نظارتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش‌های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا دو برابر سقف تعرفه اتاق یک تخته بخش‌های مربوط اداره نمایند.
ت ـ تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش خصوصی:
۱ـ تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد، براساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب‌نامه و براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.
تبصره ۱ـ سهم پرداختی سازمان های بیمه‌گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.
تبصره ۲ـ براساس آیین‌نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی‌بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب ۱۳۹۶ ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان های بیمه‌گر پایه در خصوص معتادان بی‌بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.
تبصره ۳ـ هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور) خرید، از بیمه و یا بیمار دریافت می‌گردد. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (۶) میلی‌گرم و داروی تنتور اپیوم (۱۷) سی‌سی به ازای هر بیمار در روز می‌باشد. این پوشش صرفًا جهت درمان اختلالات مصرف مواد می‌باشد.
۲ـ تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) در بخش خصوصی بر اساس میزان رشد تعرفه‌های این تصویب‌نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابالغ خواهد شد.
تبصره۱ـ خدمات ارایه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.
تبصره۲ـ تعرفه‌های درمان اعتیاد موضوع این تصویب‌نامه، معادل تعرفه مصوب بخش دولتی، از محل هزینه های درمان اعتیاد براساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران، تحت پوشش می‌باشد.
ث ـ تعرفه خدمات پرستاری در منزل در بخش خصوصی به شرح جدول پیوست که تأیید شده به مهر دفتر هیات دولت است، تعیین میشود.
۲ـ سهم سازمان های بیمه‌گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی از بخش خصوصی در کل کشور به شرح زیر تعیین میشود:
الف ـ معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده).
ب ـ معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی و سرپایی فوریت‌های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده).
۳ـ کلیه تعرفه‌های درج شده در این تصویب‌نامه به عنوان سقف تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی برای سال ۱۴۰۳ کل کشور می‌باشد. در هر استان کارگروهی متشکل از افراد زیر می‌توانند با در نظر گرفتن شرایط اقتصادی اجتماعی، ظرف حداکثر یک‌ماه پس از ابلاغ این تصویب‌نامه، نسبت به تعیین تعرفه‌های تعدیل شده اقدام نمایند:
الف ـ رئیس دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان
ب ـ رئیس سازمان نظام پزشکی استان
پ ـ نماینده استاندار
ت ـ نماینده سازمان های بیمه‌گر پایه استان
ث ـ نماینده بیمه مرکزی به‌عنوان نماینده بیمه‌های تکمیلی استان
تبصره ـ در استان هایی که بیش از یک دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی وجود دارد، نماینده دانشگاه مرکز استان در کارگروه مذکور حضور خواهد یافت.
۴ـ دریافت تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب‌نامه، صرفًا طبق نوع مالکیت مندرج در پروانه بهره برداری صادره از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌باشد.
۵ ـ این تصویب‌نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۳ برای کلیه سازمان های بیمه‌گر پایه و تکمیلی لازم الاجرا است.
معاون اول رئیس جمهور ـ محمد مخبر