هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۳/۱۱/۲۱ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور مصوب ۱۳۹۵ ـ تصویب کرد:
ویرایش سوم کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت، موضوع تصویب نامه شماره ۷۵۷۶/ت۶۲۴۵۳هـ مورخ ۱۴۰۳/۰۱/۲۱ به شرح زیر اصلاح می شود:
۱– کد تعدیلی ۳۹ – بیهوشی در بخش ریکاوری به شرح زیر ویرایش می گردد:
برای مراقبت منظم و استاندارد از بیماران در بخش ریکاوری، در بیهوشی به روش جنرال، رژیونال (شبکه کمری، گردنی و بازویی)، اپیدورال یا اسپاینال، که دارای حداقل اقامت بیش از سی دقیقه در ریکاوری می باشد، به ازای هر یک ساعت عمل جراحی (هر سی دقیقه و بیشتر معادل یک ساعت)، «۱» واحد ارزش نسبی به عنوان حق الزحمه بیهوشی برای ریکاوری و حداکثر تا سقف «۴» واحد، به ارزش تام بیهوشی اضافه می شود. این کد تعدیلی برای بیهوشی به روش استندبای و IV-Sedation قابل گزارش و اخذ نیست. همچنین، در مواردی که به هر علت پس از اتمام عمل جراحی، بیمار به بخش مراقبتهای ویژه منتقل گردد، کد تعدیلی (۳۹)، قابل گزارش نخواهد بود. تجهیزات استاندارد در بخش ریکاوری حداقل شامل مانیتورینگ، فشارسنج، پالس اکسی متری، ساکشن و ست احیا بوده و الزاماً باید به ازای هر دو بیمار، یک تکنسین بیهوشی یا پرستار در بخش ریکاوری حضور داشته باشد. اتاق های عملی که واجد چنین استانداردهایی نیستند، مجاز به استفاده از این کد تعدیلی در سیاهه تعدیلی خود نخواهند بود.
۲– کد تعدیلی ۵۱- اعمال جراحی متعدد به وسیله یک یا دو جراح به شرح زیر ویرایش می گردد:
در مواردی که به هر دلیل ضرورت پیدا می کند که برای یک بیمار اعمال متعدد انجام شود، نحوه محاسبه خدمات ارائه شده به شرح زیر خواهد بود:
– انجام چند عمل جراحی به وسیله یک یا دو جراح
الف – در همان روز، در جریان همان بیهوشی
1- ناحیه و یا شکاف جراحی مشترک توسط یک یا دو جراح (بدون اینکه به تعداد دستگاه های حیاتی درگیر توجهی شود):
* ۱۰۰ درصد بالاترین ارزش نسبی از میان خدمات ارائه شده به عنوان عمل اصلی
* ۵۰ درصد برای عمل دوم
* ۲۵ درصد برای عمل سوم و به بعد
2- دو ناحیه یا دو شکاف جراحی (دستگاه های حیاتی مستقل یا مناطق تشریحی متفاوت یا اعمال جراحی دو طرفه توسط یک جراح):
* ۱۰۰ درصد برای عمل اول
* ۸۰ درصد برای دومین عمل و هر کدام از اعمال بعد از آن
3- دو ناحیه با دو شکاف جراحی (دستگاه های حیاتی مستقل یا مناطق تشریحی متفاوت یا اعمال دو طرفه جراحی توسط دو جراح):
* ۱۰۰ درصد برای عمل اول
* ۱۰۰ درصد برای عمل دوم
تبصره: در تمام مواردی که یک عمل جراحی به صورت «یک یا دوطرفه» قابل انجام است، در صورتی که در شرح کد به یک یا دو طرفه بودن عمل جراحی اشاره نشده باشد؛ ارزش نسبی درج شده برای عمل جراحی مذکور «یک طرفه»، خواهد بود.
4- جراحی پا (Foot) (موارد ۱ تا ۳ در مورد اعمال جراحی بر روی پا کاربرد ندارند):
4/ الف – ناحیه و یا شکاف واحد، یا دو ناحیه و دو شکاف متفاوت روی یک پا (۱۰۰درصد برای عملی که بیشترین ارزش را دارد):
* ۷۵ درصد برای عمل دوم
* ۲۵ درصد برای هر کدام از اعمال بعدی
4/ب – اعمال جراحی دو طرفه (پای چپ و راست)، یا دو عمل جراحی روی پا (یک عمل روی پای راست و دیگری روی پای چپ):
* ۱۰۰ درصد برای عمل اول
* ۸۰ درصد برای عمل دوم
ب- جراحی های متعددی در یک مورد بستری، ولی در روزهای متفاوتی از بستری انجام می گردند (به استثنای مواردی که عوارض خود عمل محسوب می گردد):
100 درصد ارزش نسبی برای تمام اعمال جراحی ارائه شده قابل محاسبه است.
۳– کد تعدیلی ۶۳- اعمال جراحی، اقدامات و پروسیجرهای تهاجمی و نیمه تهاجمی بر روی کودکان یا شیرخواران به شرح زیر ویرایش می گردد:
در صورتی که اعمال جراحی، اقدامات و پروسیجرهای تهاجمی و نیمه تهاجمی (به عنوان نمونه خدمات آندوسکوپی و برونکوسکوپی و سایر خدمات مشابه براساس اعلام دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور) و خدمات تشخیصی و درمانی غیرتهاجمی نیازمند هر گونه بیهوشی بر روی کودکان با سن کمتر از ۷ سال صورت پذیرد، این موارد با اضافه کردن کد تعدیلی (۶۳) به مجموع کد خدمت انجام شده، مشخص می گردد.
در این موارد در صورتی که بیمار در هنگام پذیرش، شیرخوار با سن ۳ سال تمام یا کمتر باشد، ۶۰ درصد به جزء حرفه ای نهایی (جراحی و بیهوشی) خدمات ارائه شده و در صورتی که بیمار در هنگام پذیرش، سن بین ۳ سال تا ۷ سال تمام داشته باشد، ۳۰ درصد به جزء حرفه ای نهایی (جراحی و بیهوشی) خدمات ارائه شده به بیمار، افزوده می شود. ضریب این کد تعدیلی در جزء فنی خدمت لحاظ نمی گردد.
این کد تعدیلی برای کلیه اقداماتی که در شرح خدمات به شیرخوران، نوزادان و کودکان زیر ۷ سال، به طور شفاف اشاره شده است، قابل محاسبه و پرداخت نیست.
۴– کد تعدیلی ۹۵- پرداخت در مناطق محروم و کمتر توسعه یافته کشور به شرح زیر ویرایش می گردد:
ضریب ریالی جزء حرفهای برای کلیه خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) که در مناطق محروم ارائه می شوند، متناسب با ضریب محرومیت منطقه و حداکثر برابرضریب ریالی جزء حرفه ای (کا) پایه، علاوه بر ضریب ریالی پایه و ضرایب ریالی تمام وقت جغرافیایی، قابل محاسبه و پرداخت است. این مابه التفاوت تنها به سهم سازمانهای بیمه گر پایه و تکمیلی تعلق می گیرد. لذا پرداخت بیمار مشمول این کد تعدیلی نمی گردد.
اعمال کد تعدیلی (۹۰) با کد تعدیلی (۹۵) در صورت وجود شرایط مربوطه (اشتغال پزشکان درمانی و اعضای هیات علمی تمام وقت در مناطق مشمول تعرفه ترجیحی مناطق محروم)، الزامی خواهد بود.
۵– علامت (#) کدهای (۱) الی (۶) کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت حذف می گردد.
۶– علامت (+) در مقدمه کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت به شرح زیر ویرایش می گردد:
این علامت کدهای ضمیمه (add-on) را نشان می دهد که بر کارهای اضافی و یا مکملی دلالت دارد که حین ارائه یک خدمت اصلی انجام می شوند و هرگز نباید به تنهایی گزارش شوند. این کدها به همراه توصیفاتی مانند «هر مورد اضافه» و یا «اقدام جداگانه علاوه بر اقدام اصلی» مشخص می شوند و ۱۰۰ درصد ارزش نسبی مربوطه قابل محاسبه و پرداخت می باشد و کد تعدیلی (۵۱) برای این موارد قابل تسری نخواهد بود.
۷– کدهای زیر مطابق جدول در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت ویرایش می شوند:
| کدملی | ویژگی کد | شرح کد | توضیحات | کل | حرفه ای | فنی | ارزش پایه بیهوشی |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ۱۰۰۷۱۰ | ماستکتومی ناقص همراه با لنفادکتومی زیر بغل | ۱۰۰ | ۱۰۰ | ۵ | |||
| ۱۰۰۷۱۵ | ماستکتومی رادیکال مدیفه شامل برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل و پستانی داخل (عمل نوع Urban) با یا بدون برداشتن عضله پکتورال مینور، بدون برداشتن عضلات پکتورال ماژور | ۹۵ | ۹۵ | ۷ | |||
| ۱۰۰۷۱۶ | + | ترمیم آنکلوپلاستی پستان تیپ ۱ | ۴۵ | ۴۵ | ۰ | ||
| ۱۰۰۷۱۷ | + | ترمیم آنکلوپلاستی پستان تیپ ۲ | ۸۰ | ۸۰ | ۰ | ||
| ۱۰۰۷۴۷ | + | تشخیص مارجین های مشکوک سرطانی در سرطان پستان حین عمل جراحی با استفاده از پروب تشخیص سرطان (Cancer DiagnosticProbe (CDP)) هزینه لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می باشد. | ۱۶ | ۳ | ۱۳ | ۰ | |
| ۲۰۴۸۲۶ | لابروم پلاستی یا استابلوم پلاستی یا فمورپلاستی با آرتروسکوپ | ۷۸ | ۷۸ | ۶ | |||
| ۳۰۰۸۴۰ | پریکاردیکتومی ناقص یا کامل با یا بدون بای پس قلبی ریوی | ۱۱۴ | ۱۱۴ | ۱۵ | |||
| ۳۰۱۰۶۵ | تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با دریچه مصنوعی | (در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن ۵۰ درصد کد ۳۰۱۰۸۵ به این کد اضافه خواهد شد) | ۲۰۸ | ۲۰۸ | ۳۰ | ||
| ۳۰۱۰۶۶ | تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با آلوگرافت یا هموگرافت | (در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن، ۵۰ درصد کد ۳۰۱۰۸۵ به این کد اضافه خواهد شد) | ۲۲۲ | ۲۲۲ | ۳۰ | ||
| ۳۰۱۰۷۰ | تعویض دریچه آئورت، با گشادکردن آئولوس آئورت، کاسپ غیرکرونری | ۲۱۸ | ۲۱۸ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۰۸۰ | بوسیله جابجایی دریچه شریان ریوی اتولوگ به ائورت و جایگزینی دریچه ریوی با آلوگرافت (عمل Ross) | ۲۵۱ | ۲۵۱ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۰۸۵ | ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن چپ به وسیله بزرگ کردن مجرای خروجی با Patch (عمل راستان) | ۲۴۵ | ۲۴۵ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۰۹۰ | رزکسیون یا انسیزیون بافت زیر دریچه ای برای تنگی discrete زیر دریچه ای آئورت | ۱۶۰ | ۱۶۰ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۱۱۰ | ترمیم دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی؛ با کارگذاری حلقه | ۲۰۸ | ۲۰۸ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۱۲۰ | تعویض دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی | ۱۹۹ | ۱۹۹ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۱۲۵ | والوکتومی یا والولوپلاستی، دریچه تریکوسپید با یا بدون بای پاس قلبی ریوی با یا بدون کارگذاری حلقه | ۱۶۳ | ۱۶۳ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۱۳۰ | تعویض دریچه تریکوسپید با بای پس قلبی ریوی | ۱۵۶ | ۱۵۶ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۱۶۰ | تعویض دریچه شریان ریوی | ۱۸۶ | ۱۸۶ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۱۷۰ | بزرگ کردن مجرای خروجی (Gusset)، با یا بدون رزکسیون انفاندیبولوم یا کومیشروتومی | ۱۳۸ | ۱۳۸ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۱۷۵ | ترمیم دیسفانکشن غیرساختاری دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی (عمل مستقل) | ۱۵۹ | ۱۵۹ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۲۱۰ | ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ بوسیله جابجایی از شریان ریوی به آئورت | ۱۵۵ | ۱۵۵ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۲۱۵ | بای پس شریان کرونر، سه گرافت یا کمتر وریدی یا شریانی | (این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می باشد) | ۳۲۰ | ۳۲۰ | ۳۰ | ||
| ۳۰۱۲۲۰ | بای پس شریان کرونر، چهار گرافت یا بیشتر وریدی یا شریانی | (این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می باشد) | ۳۵۰ | ۳۵۰ | ۳۰ | ||
| ۳۰۱۲۲۸ | + | کانولاسیون از طریق ورید یا شریان فمورال یا براکیال برای اعمال جراحی قلب | ۳۶ | ۳۶ | ۰ | ||
| ۳۰۱۲۳۹ | + | سیری کولاتوری ارست و یا هیپوترمی عمیق | ۴۴ | ۴۴ | ۰ | ||
| ۳۰۱۲۵۰ | آناستوموز شریان ریوی به آئورت (عمل Stansel Damus ـ Kay) | ۱۴۰ | ۱۴۰ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۲۵۵ | ترمیم آنومالی های قلبی پیچیده قلبی به وسیله بزرگ کردن نقص دیواره بین بطنی از طریق جراحی، نصب کاندویی دریچه دار بین بطن چپ یا راست و اتصال آن به شریان ریوی، ترمیم بطن راست با دو خروجی، با ترمیم تونل داخل بطنی، با ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن راست، بستن نقص دیواره بین دهلیزی و آناستوموز دهلیز یا وناکاوا به شریان ریوی (عمل ساده Fontan) یا عمل fontan مدیفیه | ۱۸۱ | ۱۸۱ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۲۶۵ | ترمیم نقص دیواره بین دهلیزی(ASD)، با بای پس قلبی ریوی، با یا بدون Patch | ۱۱۶ | ۱۱۶ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۲۶۶ | ترمیم نقص دیواره بین بطنی (VSD)، با بای پس قلبی ریوی، با یا بدون Patch | ۱۳۸ | ۱۳۸ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۲۷۰ | بستن مستقیم یا بوسیله Patch سینوس ونوزوم با یا بدون آنومالی درناژ ورید ریوی | ۱۳۸ | ۱۳۸ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۲۷۵ | ترمیم همزمان نقص دیواره بین دهلیزی و نقص دیواره بین بطنی(ASDهمراه با (VSD با بستن مستقیم یا به وسیله Patch | ۲۰۳ | ۲۰۳ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۲۸۰ | ترمیم کانال دهلیزی بطنی (A.VChannel) ناقص با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی | ۱۶۰ | ۱۶۰ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۲۸۱ | ترمیم کانال دهلیزی بطنی (AV Channel) کامل با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی | ۲۳۲ | ۲۳۲ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۲۸۶ | ترمیم دیواره بین دهلیزی نوع سینوس ونوزوم (عمل Warden) | ۱۶۰ | ۱۶۰ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۲۹۵ | ترمیم کامل تترالوژی فالوت با یا بدون آترزی شریان ریوس؛ به هر روش | ۲۱۰ | ۲۱۰ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۳۰۵ | ترمیم کامل آنومالی برگشت وریدی (انواع فوق قلبی، داخل قلبی، زیر قلبی) | ۱۸۱ | ۱۸۱ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۳۱۰ | ترمیم قلب سه دهلیزی یا حلقه بالای دریچه میترال بوسیله رزکسیون مامبران دهلیز چپ | ۱۳۰ | ۱۳۰ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۳۳۰ | اعمال شنت گذاری شامل سابکلاوین به شریان ریوی (عمل Blalock ـ Taussig) یا آئورت صعودی به شریان ریوی (عمل Waterston) یا آئورت نزولی به شریان ریوی (عمل Potts ـ Smith) یا مرکزی با گرافت مصنوعی یا ورید اجوف فوقانی به شریان ریوی برای جریان دادن خون به یک ریه (عمل Glenn کلاسیک) یا ورید اجوف فوقانی به شریان ریوی برای جریان دادن خون به هر دو ریه (عمل Glenn دو جهتی) | ۱۰۴ | ۱۰۴ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۳۴۵ | ترمیم جابجایی شریان های بزرگ قلب، عمل Baffle دهلیزی (برای مثال Mustard یا Senning) با بای پس قلبی ریوی؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی | ۱۵۲ | ۱۵۲ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۳۵۰ | اصلاح جابجایی شریان های بزرگ قلب، بازسازی شریان آئورت و ریوی (مثل عمل Jatene)؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی | ۲۱۸ | ۲۱۸ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۳۵۵ | ترمیم کامل تنه شریانی (مثل عمل Rastelli) | ۲۲۵ | ۲۲۵ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۳۸۰ | قطع رگ نابجا (حلقه عروقی) با یا بدون آناستوموز مجدد | ۸۷ | ۸۷ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۳۸۵ | بستن نقص دیواره آئورتوپولمونر؛ بدون بای پس قلبی ریوی | ۱۰۱ | ۱۰۱ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۳۹۰ | بستن نقص دیواره آئورتوپولمونر؛ با بای پس قلبی ریوی | ۱۲۰ | ۱۲۰ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۳۹۲ | بستن یا قطع PDA به روش باز با بای پس قلبی و ریوی (عمل مستقل) | ۱۲۳ | ۱۲۳ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۳۹۳ | + | بستن یا قطع PDA همراه با سایر پروسیجرهای جراحی قلب | ۶۵ | ۶۵ | ۰ | ||
| ۳۰۱۴۰۵ | اکسیزیون کوارکتاسیون آئورت با یا بدون مجرای شریانی باز؛ با آناستوموز مستقیم با یا بدون گرافت یا ترمیم با استفاده از شریان سابکلاوین چپ یا پروتز مصنوعی بعنوان گاست برای بزرگ کردن | ۱۰۲ | ۱۰۲ | ۲۵ | |||
| ۳۰۱۴۱۰ | ترمیم قوس آئورت هیپوپلاستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛ بدون بای پس قلبی ریوی | ۱۱۲ | ۱۱۲ | ۲۵ | |||
| ۳۰۱۴۱۵ | ترمیم قوس آئورت هیپوپلاستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛ با بای پس قلبی ریوی | ۱۴۹ | ۱۴۹ | ۲۵ | |||
| ۳۰۱۴۳۰ | گرافت قوس عرضی با بای پس قلبی ریوی | ۳۴۱ | ۳۴۱ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۴۳۵ | گرافت آئورت توراسیک نزولی با یا بدون بای پس | ۲۶۸ | ۲۶۸ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۴۴۰ | ترمیم آنوریسم آئورت سینه ای شکمی، با گرافت، با یا بدون بای پس قلبی ریوی | ۳۷۷ | ۳۷۷ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۴۴۲ | ترمیم ریشه آئورت وتعویض آئورت صعودی بصورت عمل بنتال یا عمل یاکوب یا عمل David با یا بدون تعویض دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی | ۳۱۹ | ۳۱۹ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۴۸۵ | اندارترکتومی ریوی، با یا بدون امبولکتومی، با بای پس قلبی ریوی | ۲۹۹ | ۲۹۹ | ۳۰ | |||
| ۳۰۱۵۰۰ | ترمیم آترزی شریان ریوی همراه با نقص دیواره، بین بطنی بوسیله unifocalization شریان های ریوی:با بای پس قلبی ریوی | ۱۷۸ | ۱۷۸ | ۳۰ | |||
| ۳۰۲۸۴۰ | تعرفه گلوبال ـ پیوند مغز استخوان اتولوگ | (سایر هزینه های پیوند مغز استخوان بر اساس جزئیات رشد تعرفه های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می گردد.) | ۵۷۶ | ۵۷۶ | ارزش تام ۱۴ واحد | ||
| ۳۰۲۸۴۱ | تعرفه گلوبال ـ پیوند مغز استخوان آلوژن خویشاوند سازگار | (سایر هزینه های پیوند مغز استخوان بر اساس جزئیات رشد تعرفه های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می گردد.) | ۱۰۹۴ | ۱۰۹۴ | ارزش تام ۲۶ واحد | ||
| ۳۰۲۸۴۲ | تعرفه گلوبال ـ پیوند مغز استخوان آلوژن از اهدا کننده جایگزین (اهدا کننده هاپلوآیدنتیکال، اهدا کننده غیرخویشاوند، اهداکننده با یک لوکوس ناسازگار و خون بند ناف) | (سایر هزینه های پیوند مغز استخوان بر اساس جزئیات رشد تعرفه های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می گردد.) | ۱۴۳۹ | ۱۴۳۹ | ارزش تام ۳۴ واحد | ||
| ۳۰۲۹۸۰ | ترمیم فتق دیافراگمی در نوزاد با یا بدون گذاشتن چست تیوب و با یا بدون ایجاد فتق جدار شکمی | ۱۱۰ | ۱۱۰ | ۲۴ | |||
| ۴۰۰۴۹۵ | ازوفاژکتومی کامل یا ناقص، از راه گردن یا شکمی ـ سینه ای، با باز سازی توسط معده با یا بدون پیلوروپلاستی، یا با بازسازی روده بزرگ یا کوچک، با آماده کردن برای آناستوموز | (برای آناستوموز آزاد ژژونوم با آناستوموز میکرو واسکولار اگر توسط پزشک دیگری انجام شود از کد ۴۰۰۶۹۰ استفاده کنید) | ۲۰۰ | ۲۰۰ | ۱۵ | ||
| ۴۰۰۴۹۷ | ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله ای | ۱۸۵ | ۱۸۵ | ۱۲ | |||
| ۴۰۰۴۹۸ | ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله ای با بازسازی لوله گوارش در یک مرحله | ۲۴۵ | ۲۴۵ | ۱۲ | |||
| ۴۰۰۵۰۰ | ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی | ۱۵۰ | ۱۵۰ | ۱۲ | |||
| ۴۰۰۵۰۲ | ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی و تعبیه ژژنوستومی لوله ای | ۱۶۰ | ۱۶۰ | ۱۲ | |||
| ۴۰۰۶۶۵ | ازوفاگوپلاستی برای نقص مادرزادی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک) ازراه قفسه سینه؛ با یا بدون ترمیم فیستول مادرزادی تراکئوازوفاژیال | ۱۵۰ | ۱۵۰ | ۳۰ | |||
| ۴۰۰۷۷۰ | گاسترکتومی توتال و باز سازی با انواع روش ها | ۱۶۰ | ۱۶۰ | ۱۰ | |||
| ۴۰۰۷۷۵ | گاسترکتومی ناقص دیستال همراه واگوتومی و بازسازی به روشهای مختلف | ۹۴ | ۹۴ | ۸ | |||
| ۴۰۰۷۸۰ | گاسترکتومی ناقص، پروگزیمال، از راه سینه یا شکم شامل ازوفاگوگاسترکتومی یا واگوتومی:با پیلوروپلاستی یا پیلورومایوتومی | ۱۲۶ | ۱۲۶ | ۱۰ | |||
| ۴۰۰۷۸۵ | واگوتومی شامل پیلوروپلاستی با یا بدون گاستروستومی؛ ترانکال یا سلکتیو/ سلولهای پاریتال (فوق سلکتیو) | (برای آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی به کدهای ۴۰۰۵۸۵ تا ۴۰۰۶۳۵ مراجعه کنید) | ۸۰ | ۸۰ | ۸ | ||
| ۴۰۰۹۳۰ | انترکتومی، رزکسیون روده باریک برای آترزی مادرزادی، یک رزکسیون و آناستوموز قطعه پروگزیمال روده؛ با یا بدون باریک کردن | ۱۰۰ | ۱۰۰ | ۲۰ | |||
| ۴۰۰۹۵۵ | کولکتومی ناقص با کولوستومی انتهایی و بستن دیستال ایلئوستومی و ایجاد موکوس فیستولا و یا برداشت ایلئوم انتهایی | ۱۱۰ | ۱۱۰ | ۸ | |||
| ۴۰۰۹۶۰ | کولکتومی ناقص با آناستاموز با یا بدون کولوستومی | ۱۲۰ | ۱۲۰ | ۸ | |||
| ۴۰۰۹۶۵ | کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با ایلئوستومی یا ایلئوپروکتوستومی | ۱۲۰ | ۱۲۰ | ۸ | |||
| ۴۰۰۹۷۰ | کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با با ایلئوستومی دریچه دار با موکوزکتومی رکتال | ۱۳۰ | ۱۳۰ | ۸ | |||
| ۴۰۰۹۷۵ | کولکتومی، کامل، شکمی با پروکتکتومی یا موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، با با بدون ایچاد محفظه نگهدارنده از ایلئوم، با یا بدون لوپ ایلئوستومی | ۱۸۰ | ۱۸۰ | ۸ | |||
| ۴۰۱۰۲۰ | آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، غیر ایلئوم؛ تشخیصی، با یا بدون گرفتن نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو (عمل مستقل) | ۲۰ | ۱۳ | ۷ | ارزش تام ۸ واحد | ||
| ۴۰۱۲۰۵ | پروکتکتومی؛ (کامل، ابدومینوپرینئال، با کولوستومی) | ۱۲۵ | ۱۲۵ | ۹ | |||
| ۴۰۱۲۱۵ | پروکتکتومی، عمل پول ترو (Pull ـ Through)، ابدومینوپرینئال (برای مثال آناستوموز کولوآنال) با یا بدون ایجاد محفظه کولون (برای مثال کیسه J) با یا بدون کولستومی منحرف کننده پروگزیمال | ۱۶۰ | ۱۶۰ | ۹ | |||
| ۴۰۱۲۲۰ | پروکتکتومی با کولکتومی توتال با یا بدون موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، ایجاد محفظه ایلئوم (S or J) با یا بدون لوپ ایلئوستومی | ۱۹۰ | ۱۹۰ | ۹ | |||
| ۴۰۱۲۲۵ | پروکتکتومی ناقص با آناستوموز؛ از راه شکم و ساکروم یا هر دو | ۱۱۴ | ۱۱۴ | ۹ | |||
| ۴۰۱۲۳۰ | پروکتکتومی، کامل(برای مگاکولون مادرزادی) از راه شکم و پرینه؛ با عمل Pull ـ Through، با آناستوموز برای مثال عمل (Swenson, Duhamel, Soave)/ با کولکتومی کامل یا نیمه کامل، با بیوپسی های متعدد | ۱۸۰ | ۱۸۰ | ۹ | |||
| ۴۰۱۲۳۵ | پروکتکتومی ناقص بدون آناستوموز، از راه پرینه | ۸۰ | ۸۰ | ۹ | |||
| ۴۰۱۲۴۰ | تخلیه لگن برای بدخیمی کولورکتال با پروکتکتومی(با یا بدون کولوستومی) با درآوردن مثانه و کاشتن حالب ها به پوست یا روده و یا هیسترکتومی یا سرویسکتومی با یا بدون درآوردن لوله های رحمی با یا بدون درآوردن تخمدانها یا هر نوع ترکیبی از موارد فوق | ۲۸۰ | ۲۸۰ | ۱۲ | |||
| ۴۰۱۶۸۵ | هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ لوبکتومی ناقص؛ هر یک | ۱۴۰ | ۱۴۰ | ۱۷ | |||
| ۴۰۱۶۸۶ | هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ متاستازکتومی؛ هر یک | ۷۸ | ۷۸ | ۱۷ | |||
| ۴۰۱۶۸۷ | + | متاستازکتومی؛ (رزکسیون کبد) هر یک، به همراه سایر عمل ها | ۳۹ | ۳۹ | ۱۷ | ||
| ۴۰۱۶۹۰ | تری سگمنتکتومی | ۱۹۵ | ۱۹۵ | ۱۷ | |||
| ۴۰۱۶۹۵ | لوبکتومی کامل چپ یا راست | ۲۱۰ | ۲۱۰ | ۱۷ | |||
| ۴۰۱۶۹۶ | لوبکتومی گسترده چپ یا راست trisectionectomy (شامل لوب راست و سگمان ۴ یا لوب چپ و سگمان های ۵ و ۸) | ۲۴۰ | ۲۴۰ | ۱۷ | |||
| ۴۰۱۸۴۵ | اکسیزیون تومور مجرای صفراوی، با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای خارج کبدی | ۱۱۰ | ۱۱۰ | ۱۰ | |||
| ۴۰۱۸۵۰ | اکسیزیون تومور مجرای صفراوی، با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای داخل کبدی | (برای آناستوموز به کدهای ۴۰۱۸۶۵ تا ۴۰۱۸۷۰ مراجعه نمائید) | ۱۵۰ | ۱۵۰ | ۱۰ | ||
| ۴۰۱۹۲۵ | پانکراتکتومی دیستال ، ساب توتال، با یا بدون اسپلنکتومی؛ با یا بدون پانکراتیکوژژنوستومی | ۱۱۳ | ۱۱۳ | ۱۰ | |||
| ۴۰۱۹۳۰ | پانکراتکتومی دیستال، تقریباً کامل، با حفظ دئودنوم (عمل Child) | ۱۲۵ | ۱۲۵ | ۱۰ | |||
| ۴۰۱۹۳۵ | اکسیزیون آمپول واتر | ۸۴ | ۸۴ | ۸ | |||
| ۴۰۱۹۴۰ | عمل ویپل با یا بدون حفظ پیلور (پانکراتکتــومی ساب توتــال پروگـزیمال ، با دئودنکتــومـی تقریباً کامل، کولدوکوانتروستومی و دئودنوژژنوستومی؛ با یا بدون پانکراتوژژنوستومی) | ۲۴۵ | ۲۴۵ | ۱۰ | |||
| ۴۰۱۹۴۵ | پانکراتکتومی ساب توتال | ۱۴۰ | ۱۴۰ | ۱۰ | |||
| ۴۰۱۹۵۰ | پانکراتیکوژژنوستومی آناستوموز پهلو به پهلو (عمل Puestow) | ۱۱۵ | ۱۱۵ | ۱۰ | |||
| ۵۰۰۴۱۵ | اگزانتراسیون کامل لگن برای بدخیمی مثانه، پروستات یا مجرای ادراری، با برداشت مثانه و پیوند حالب، با یا بدون هیسترکتومی و یا رزکسیون ابدومینوپرینتال رکتوم و کولون و کولوستومی، و یا هرگونه ترکیبی از اعمال فوق | (برای اگزانتراسیون لگن به منظور درمان بدخیمی ژنیکولوژیک از کد ۵۰۱۸۳۰ استفاده کنید) | ۲۸۰ | ۲۸۰ | ۱۲ | ||
| ۵۰۱۳۵۵ | پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با یا بدون حفظ عصب؛ با یا بدون بیوپسی غدد لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی) | ۱۲۵ | ۱۲۵ | ۸ | |||
| ۵۰۱۳۶۰ | پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد ابتوراتور، هایپوگاستریک و ایلیاک خارجی | ۱۳۰ | ۱۳۰ | ۱۰ | |||
| ۵۰۱۸۲۰ | هیسترکتومی کامل از راه شکم، شامل واژینکتومی ناقص، با نمونه برداری غدد لنفاوی پاراآئورتیک و لگنی، با یا بدون درآوردن لوله (ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها) | ۱۱۰ | ۱۱۰ | ۸ | |||
| ۵۰۱۸۲۵ | هیسترکتومی رادیکال از راه شکم، با لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه برداری غدد لنفاوی پاراآئروتیک، با یا بدون درآوردن لوله (ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها) | (برای هیسترکتومی رادیکال همراه با تغییر مکان تخمدان ها، از کد ۵۰۲۰۱۵ نیز استفاده کنید) | ۱۵۰ | ۱۵۰ | ۱۰ | ||
| ۵۰۱۸۳۰ | تخلیه لگنی برای بدخیمی های ژنیکولوژیک، با هیسترکتومی کامل یا سرویسکتومی، با یا بدون درآوردن لوله(ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها)، با درآوردن مثانه و پیوند حالب و یا رزکسیون ابدومینوپرینئال رکتوم و کولون و کولوستومی، یا هر نوع ترکیبی از اعمال فوق | ۲۸۰ | ۲۸۰ | ۱۰ | |||
| ۵۰۱۸۳۲ | جراحی لاپاراسکوپی اندومتریوز پیشرفته (DIE) شامل آزاد سازی حالب، رحم، مثانه و تخمدانها و عصب ساکرال و کوتر تمام نقاط اندومتریوزی و آزاد سازی و برداشتن کیست اندومتریوزی با یا بدون آزادسازی روده | ۱۸۰ | ۱۸۰ | ۱۰ | |||
| ۵۰۱۸۳۵ | هیستروکتومی کامل یا ناقص از طریق واژن، با یا بدون درآوردن لوله ها و یا تخمدان ها با یا بدون ترمیم آنتروسل با یا بدون کولپواورتروسیستوپکسی (برای مثال Pereyra, Krantz Marshall ـ Marchetti) با یا بدون کنترل آندوسکوپیک | ۹۰ | ۹۰ | ۸ | |||
| ۵۰۱۸۴۰ | هیسترکتومی واژنیال، رادیکال (عمل Schauta) | ۱۳۰ | ۱۳۰ | ۸ | |||
| ۵۰۱۸۴۵ | هیسترکتومی واژینال با ترمیم کمپارتمان های قدامی، خلفی(با و بدون گرافت) با ترمیم انتروسل با ترمیم پرینه | ۱۵۰ | ۱۵۰ | ۸ | |||
| ۵۰۲۰۴۰ | اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با سالپنگواوفورکتومی دو طرفه و امنتکتومی | ۱۳۰ | ۱۳۰ | ۸ | |||
| ۵۰۲۰۴۵ | اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با هیسترکتومی کامل شکمی، لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک محدود یا با دیکسیون رادیکال برای کاهش حجم | ۱۱۰ | ۱۱۰ | ۸ | |||
| ۵۰۲۰۵۰ | سالپنگواوفورکتومی دو طرفه، با امنتکتومی و هیسترکتومی کامل شکمی و دیسکسیون رادیکال برای کاهش حجم؛ با لنفادنکتومی لگنی و لنفادنکتومی محدود پاراآئورتیک | ۱۵۰ | ۱۵۰ | ۸ | |||
| ۵۰۲۰۵۵ | لاپاراتومی برای مرحله بندی یا مرحله بندی مجدد بدخیمیهای تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن (دیدن مجدد)، با یا بدون امنتکتومی، شستشوی پریتوئن، بیوپسی پریتوئن شکمی یا لگنی، بررسی دیافراگم با لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک محدود | ۹۰ | ۹۰ | ۸ | |||
| ۵۰۲۰۶۳ | FET شامل ذوب، کشت تخمک یا جنین، هچینگ جنین، آماده سازی و انتقال جنین به داخل رحم | ۴۹ | ۲۵ | ۲۴ | ارزش تام ۸ واحد | ||
| ۵۰۲۰۶۶ | میکرواینجکشن (ICSI) شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی، تزریق اسپرم به داخل تخمک و کشت جنین و انتقال | (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) | ۱۰۸ | ۴۸ | ۶۰ | ارزش تام ۸ واحد | |
| ۵۰۲۰۶۷ | لقاح آزمایشگاهی (IVF) شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی و انتقال | (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) | ۷۶ | ۴۱ | ۳۵ | ارزش تام ۸ واحد | |
| ۵۰۲۰۶۸ | لقاح داخل رحمی (IUI) شامل نمونه گیری اسپرم، مراحل آزمایشگاهی و تلقیح | (در صورت استفاده از روش وکیوم برای نمونه گیری، هزینه به طور جداگانه اخذ می گردد) (هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) | ۱۷ | ۱۰ | ۷ | ارزش تام ۸ واحد | |
| ۵۰۲۰۶۹ | انتقال جنین یا تخمک به داخل لوله رحم (ZIFT یا GIFT) شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی و انتقال با لاپاراسکوپ | (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) | ۱۲۱ | ۶۶ | ۵۵ | ارزش تام ۸ واحد | |
| ۵۰۲۰۷۱ | استحصال اسپرم از بافت بیضه (TESE) | ۱۵ | ۹ | ۶ | ۴ | ||
| ۵۰۲۰۷۲ | استحصال اسپرم از بافت بیضه به روش میکروسکوپی (Micro TESE) | ۲۴ | ۱۷ | ۷ | ۴ | ||
| ۵۰۲۰۷۳ | مجموعه اقدامات میکرواینجکشن (ICSI) تا قبل از مرحله انتقال، شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی، تزریق اسپرم به داخل تخمک و کشت جنین) | (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) | ۹۳ | ۳۳ | ۶۰ | ارزش تام ۸ واحد | |
| ۵۰۲۰۷۴ | مجموعه اقدامات لقاح آزمایشگاهی (IVF) تا قبل از مرحله انتقال شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی) | (هزینه مراحل آماده سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) | ۶۱ | ۲۶ | ۳۵ | ارزش تام ۸ واحد | |
| ۶۰۰۰۶۶ | + | خارج کردن تمام یا بخشی از تیموس برای تسهیل اعمال جراحی مادرزادی قلب | ۵۸ | ۵۸ | ۰ | ||
| ۶۰۰۶۹۰ | + | عمل استریوتاکتیک با کمک کامپیوتر (نویگیشن)، جمجمه ای اکسترادورال، نخاعی | ۱۵ | ۱۵ | ۰ | ||
| ۶۰۰۶۹۱ | + | عمل استریوتاکتیک با کمک کامپیوتر (نویگیشن)، جمجمه ای اینترادورال | ۳۰ | ۳۰ | ۰ | ||
| ۶۰۲۲۹۰ | گلوبال ویترکتومی مکانیکی (بدون دکولمان)، از راه پارس پلانا شامل تزریق گاز یا روغن سیلیکون، برداشتن غشا و انجام اندولیزر | ۱۰۵ | ۱۰۵ | ارزش تام ۳۵ واحد | |||
| ۶۰۲۳۴۵ | گلوبال ویترکتومی عمیق با دکولمان شامل تزریق گاز یا روغن سیلیکون، برداشتن غشا و انجام اندولیزر | ۱۱۵ | ۱۱۵ | ارزش تام ۳۸ واحد | |||
| ۶۰۲۷۵۵ | اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ بدون دیسکسیون غدد لنفاوی گردن | ۷۷ | ۷۷ | ۶ | |||
| ۶۰۲۷۶۰ | اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ با دیسکسیون غدد لنفاوی گردن | (برای رزکسیون استخوان تمپورال از کد ۶۰۲۸۴۰ استفاده گردد) (برای گرافت پوستی به کدهای ۱۰۰۳۴۰ ـ ۱۰۰۳۱۰ مراجعه گردد) | ۱۱۱ | ۱۱۱ | ۶ | ||
| ۶۰۲۷۷۵ | دبریدمان حفره ماستوئید | ۵ | ۵ | ۰ | |||
| ۶۰۲۷۸۵ | بازسازی مجرای خارجی گوش (مئاتوپلاستی) | (برای مثال برای تنگی ناشی از آسیب یا عفونت) (عمل مستقل) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | ۶۰ | ۶۰ | ۵ | ||
| ۶۰۲۷۹۰ | بازسازی مجرای خارجی گوش برای آترزی مادرزادی، در یک مرحله | (برای ترکیب این عمل با بازسازی گوش میانی به کدهای ۶۰۲۸۷۵ و ۶۰۲۸۸۵ مراجعه گردد) (برای انواع دیگر بازسازی با گرافت ها (مانند پوست، غضروف، استخوان) به کدهای ۱۰۰۴۰۰ ـ ۱۰۰۲۸۰ و۲۰۰۵۳۰ مراجعه گردد) | ۹۴ | ۹۴ | ۴ | ||
| ۶۰۲۸۱۰ | تمپانوستومی با گذاشتن لوله تهویه؛ یک طرفه | ۱۳ | ۱۳ | ۵ | |||
| ۶۰۲۸۱۵ | تجسس گوش میانی از طریق انسیزیون کانال یا انسیزیون پشت گوش | (برای اتیکوتومی به کدهای ۶۰۲۸۶۵ به بعد مراجعه گردد) | ۴۳ | ۴۳ | ۶ | ||
| ۶۰۲۸۲۵ | آنتروتومی از راه ماستوئید (ماستوئیدکتومی ساده) | ۴۹ | ۴۹ | ۸ | |||
| ۶۰۲۸۳۰ | ماستوئیدکتومی کامل | (برای گرافت پوستی به کدهای ۱۰۰۳۱۰ به بعد مراجعه گردد) (برای دبریدمان حفره ماستوئیدکتومی به کد ۶۰۲۷۷۵ مراجعه گردد) | ۷۲ | ۷۲ | ۷ | ||
| ۶۰۲۸۳۵ | آپیسکتومی پتروس، شامل ماستوئیدکتومی رادیکال | ۱۰۲ | ۱۰۲ | ۷ | |||
| ۶۰۲۸۴۰ | رزکسیون استخوان تمپورال از خارج | (برای جراحی از طریق فوسای میانی به کدهای ۶۰۳۰۳۵ ـ ۶۰۳۰۲۰ مراجعه گردد) | ۱۷۹ | ۱۷۹ | ۷ | ||
| ۶۰۲۸۵۰ | اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه مجرای گوش | ۶۰ | ۶۰ | ۸ | |||
| ۶۰۲۸۵۵ | اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه ماستوئید | ۱۰۲ | ۱۰۲ | ۱۰ | |||
| ۶۰۲۸۶۰ | اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ وسیع (اکستراتمپورال) | ۱۷۰ | ۱۷۰ | ۱۰ | |||
| ۶۰۲۸۶۵ | ماستوئیدکتومی مجدد | (برای تمپانوپلاستی ثانویه و برنامه ریزی شده متعاقب ماستوئیدکتومی به کد ۶۰۲۸۷۵ مراجعه گردد) (برای گرافت پوستی به کدهای ۱۰۰۳۲۵،۱۰۰۳۳۰،۱۰۰۳۳۵ و ۱۰۰۳۴۰ مراجعه گردد) | ۸۵ | ۸۵ | ۷ | ||
| ۶۰۲۸۷۰ | میرنگوپلاستی (عمل جراحی محدود به پرده گوش و ناحیه دهنده) | ۲۸ | ۲۸ | ۷ | |||
| ۶۰۲۸۷۵ | تمپانوپلاستی بدون ماستوئیدکتومی (شامل کانال پلاستی، آتیکوتومی و یا جراحی گوش میانی)، برای بار اول یا جراحی های بعدی؛ بدون بازسازی زنجیره استخوانی گوش | ۶۴ | ۶۴ | ۷ | |||
| ۶۰۲۸۸۰ | با بازسازی زنجیره استخوانی و یا بازسازی زنجیره استخوانی | ۸۵ | ۸۵ | ۷ | |||
| ۶۰۲۸۸۵ | تیمپانوپلاستی | ۷۲ | ۷۲ | ۸ | |||
| ۶۰۲۸۹۵ | تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی با دیواره دست نخورده یا بازسازی شده مجرا، بدون بازسازی زنجیره استخوانی گوش | ۸۵ | ۸۵ | ۷ | |||
| ۶۰۲۹۰۱ | تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی با برداشتن دیواره مجرا (CWD) | ۱۱۱ | ۱۱۱ | ۷ | |||
| ۶۰۲۹۰۲ | + | بازسازی زنجیره استخوانی گوش با استفاده از پروتز یا آلوگرافت یا هموگرافت | ۳۰ | ۳۰ | ۰ | ||
| ۶۰۲۹۰۵ | تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل، بدون بازسازی زنجیره استخوانی | ۹۴ | ۹۴ | ۷ | |||
| ۶۰۲۹۱۰ | تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل، با بازسازی زنجیره استخوانی | ۱۰۲ | ۱۰۲ | ۷ | |||
| ۶۰۲۹۱۵ | آزادسازی استخوان رکابی | ۵۱ | ۵۱ | ۷ | |||
| ۶۰۲۹۲۰ | درآوردن استخوان رکابی یا استاپدوتومی با برقراری مجدد ارتباط زنجیره استخوانی با یا بدون استفاده از مواد خارجی؛ با یا بدون مته کردن فوت پلیت/اولیه یا ثانونیه | ۷۷ | ۷۷ | ۷ | |||
| ۶۰۲۹۲۵ | ترمیم فیستول دریچه بیضی یا گرد یا مجرای نیم دایره | ۵۱ | ۵۱ | ۷ | |||
| ۶۰۲۹۳۰ | از بین بردن ماستوئید (عمل مستقل) | ۶۰ | ۶۰ | ۷ | |||
| ۶۰۲۹۳۵ | نورکتومی تمپاتیک | ۵۱ | ۵۱ | ۷ | |||
| ۶۰۲۹۴۰ | ترمیم فیستول پشت گوشی، ماستوئید (عمل مستقل) | ۵۵ | ۵۵ | ۷ | |||
| ۶۰۲۹۴۵ | * | درآوردن یا تعمیر وسیله الکترومگنتیک شنوایی هدایتی در استخوان تمپورال | ۶۰ | ۶۰ | ۷ | ||
| ۶۰۲۹۵۰ | * | کارگذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ بدون ماستوئیدکتومی | ۷۵ | ۷۵ | ۷ | ||
| ۶۰۲۹۵۵ | * | کارگذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ با ماستوئیدکتومی | ۱۰۲ | ۱۰۲ | ۷ | ||
| ۶۰۲۹۶۰ | * | تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ بدون ماستوئیدکتومی | ۸۱ | ۸۱ | ۷ | ||
| ۶۰۲۹۶۵ | * | تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ با ماستوئیدکتومی | ۱۰۲ | ۱۰۲ | ۷ | ||
| ۶۰۲۹۷۰ | کاهش فشار از روی عصب صورتی، بخش داخل تمپورال | ۸۵ | ۸۵ | ۷ | |||
| ۶۰۲۹۸۰ | بخیه عصب صورتی؛ بخش داخل تمپورال، با یا بدون گرافت یا دکمپرسیون، بخش ماستوییدی و تمپانیک و اطراف عقده زانویی | (برای بخیه قسمت خارج جمجمه ای عصب صورتی از کد ۶۰۱۸۳۵ استفاده گردد) | ۸۹ | ۸۹ | ۷ | ||
| ۶۰۲۹۹۵ | عمل جراحی بر روی کیسه اندولنف؛ با یا بدون شنت | ۷۷ | ۷۷ | ۷ | |||
| ۶۰۳۰۰۰ | فنستراسیون اولیه یا ثانویه مجرای نیم دایره ای | ۶۰ | ۶۰ | ۷ | |||
| ۶۰۳۰۰۵ | لابیرنتکتومی از راه مجرا یا ماستوئید | (کدهای مربوط به ماستوئیدکتومی با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | ۷۷ | ۷۷ | ۷ | ||
| ۶۰۳۰۱۰ | قطع عصب وستیبولار از راه لابیرنت | (برای جراحی از طریق جمجمه از کد ۶۰۳۰۲۰ استفاده گردد) | ۱۱۱ | ۱۱۱ | ۷ | ||
| ۶۰۳۰۱۵ | * | کاشتن حلزون شنوایی، با یا بدون ماستوئیدکتومی | ۹۴ | ۹۴ | ۷ | ||
| ۶۰۳۰۲۰ | قطع عصب وستیبولار، از راه جمجمه | ۱۵۳ | ۱۵۳ | ۱۵ | |||
| ۶۰۳۰۲۵ | کاهش فشار و یا ترمیم کامل عصب صورتی (شامل گرافت در صورت لزوم) | ۱۵۷ | ۱۵۷ | ۱۰ | |||
| ۶۰۳۰۳۰ | دکمپرسیون مجرای شنوایی داخلی | ۱۵۷ | ۱۵۷ | ۱۰ | |||
| ۶۰۳۰۳۵ | درآوردن تومور استخوان تمپورال | ۱۷۰ | ۱۷۰ | ۱۵ | |||
| ۶۰۳۰۴۰ | پوستریور تمپانوتومی، باز کردن رسس فاسیال | ۴۳ | ۴۳ | ۶ | |||
| ۶۰۳۰۴۵ | بستن کانال گوش خارجی | ۶۰ | ۶۰ | ۶ | |||
| ۶۰۳۰۵۰ | هاروست گرافت غضروف از اوریکل جهت ترمیم پرده تمپان یا کانال | ۳۰ | ۳۰ | ۰ | |||
| ۶۰۳۰۵۵ | ابلیتراسیون ماستویید با bone dust | ۷۲ | ۷۲ | ۶ | |||
| ۶۰۳۰۶۰ | دیلاته کردن شیپور استاش با بالون | ۴۳ | ۴۳ | ۶ | |||
| ۶۰۳۰۶۵ | توبوپلاستی شیپور استاش و دبریدمان توروس توباریوس | ۸۰ | ۸۰ | ۷ | |||
| ۶۰۳۰۷۰ | ترمیم نشت مایع مغزی نخاعی از ماستویید یا گوش میانی | ۸۰ | ۸۰ | ۷ | |||
| ۶۰۳۰۷۵ | ترمیم از هم گسیختگی (دهیسنسی) سینوس سیگمویید یا بولب جوگولار | ۸۰ | ۸۰ | ۷ | |||
| ۶۰۳۰۸۰ | ترمیم از هم گسیختگی (دهیسنسی) مجرای نیم دایره از طریق ماستویید | ۱۱۰ | ۱۱۰ | ۸ | |||
| ۶۰۳۰۸۵ | ترمیم از هم گسیختگی (دهیسنسی) مجرای نیم دایره از طریق حفره میانی خارج دورا | ۱۵۳ | ۱۵۳ | ۱۰ | |||
| ۶۰۳۰۹۰ | باز کردن کانال گوش داخلی با اپروچ حفره میانی جمجمه خارج دورا | ۱۵۳ | ۱۵۳ | ۱۰ | |||
| ۶۰۳۰۹۵ | برداشتن فشار از عصب صورتی با اپروچ حفره میانی جمجمه خارج دورا | ۹۰ | ۹۰ | ۸ | |||
| ۶۰۳۱۰۰ | رزکسیون ضایعه اپکس پتروس با اپروچ حفره میانی خارج دورا | ۱۵۳ | ۱۵۳ | ۱۰ | |||
| ۶۰۳۱۰۵ | دسترسی به اپکس پتروس از مسیر اینفراکوکلئار | ۱۱۰ | ۱۱۰ | ۱۰ | |||
| ۶۰۳۱۱۰ | برداشتن کوکلئا و باز کردن اپکس پتروس با اپروچ ترانس کوکلئار | ۱۷۰ | ۱۷۰ | ۱۵ | |||
| ۷۰۵۳۰۵ | # | سیمولاتور با سایر روش های تصویربرداری | (سی تی اسکن، ام ار ای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل رادیوتراپی (این کد همراه با کد ۷۰۵۳۴۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | ۱۵ | ۱۵ | ۰ | ۰ |
| ۷۰۵۳۵۰ | # | طراحی درمان رادیوتراپی به روش سه بعدی برای یک ناحیه درمانی برای دوره کامل رادیوتراپی | برای یک تا دو فاز درمانی، این کد قابل گزارش است | ۴۰ | ۴۰ | ۰ | ۰ |
| ۷۰۵۳۷۰ | # | کانتورینک تومور برای دوره کامل رادیوتراپی به روش سه بعدی | ۱۲ | ۱۲ | ۰ | ۰ | |
| ۷۰۵۳۸۰ | # | مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی به روش سه بعدی برای هر جلسه | (این کد همراه با کد ۷۰۵۳۷۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی باشد) | ۲ | ۲ | ۰ | ۰ |
| ۷۰۵۳۹۰ | # | کانتورینگ ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی به روش سه بعدی | ۹ | ۹ | ۰ | ۰ | |
| ۷۰۵۳۹۵ | # | استفاده از تصاویر پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا | ۲ | ۲ | ۰ | ۰ | |
| ۷۰۵۳۹۸ | # | محاسبات پایه جهت درمان ساده رادیوتراپی شامل هیستوگرام دوز ـ حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی | (این کد به ازای هر فاز درمانی یکبار قابل گزارش و اخذ می باشد) | ۱۰ | ۱۰ | ۰ | ۰ |
| ۷۰۵۴۰۰ | # | محاسبات پایه جهت درمان پیچیده رادیوتراپی به روش سه بعدی شامل هیستوگرام دوز ـ حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی | (این کد به ازای هر فاز درمانی یکبار قابل گزارش و اخذ می باشد) | ۱۵ | ۱۵ | ۰ | ۰ |
| ۷۰۵۴۵۲ | # | طراحی مجدد درمان رادیوتراپی به روش IMRT برای بیمارانی که بیش از دو فاز درمانی دارند، برای اندام های دارای اندیکاسیون طراحی مجدد بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی | (این کد صرفا یکبار قابل گزارش و اخذ می باشد) | ۲۰ | ۲۰ | ۰ | ۰ |
| ۷۰۵۴۵۵ | # | کانتورینگ تومور برای دوره کامل رادیوتراپی به روش IMRT | ۳۳ | ۳۳ | ۰ | ۰ | |
| ۷۰۵۴۶۵ | # | کانتورینک ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی به روش IMRT | ۲۵ | ۲۵ | ۰ | ۰ | |
| ۷۰۵۴۷۲ | #* | تجویز و استفاده از هدایت سی تی اسکن یا Cone Beam CT برای تعبیه میدان های پرتو درمانی (براساس استاندارد های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و اندیکاسیون های مصوبه هفتاد و نهمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت کشور، برای خدمت IMRT، تحت پوشش بیمه پایه قرار می گیرد.) (انجام همزمان این خدمت با کد ملی ۷۰۵۴۷۰ در یک روز قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد) | ۷ | ۲ | ۵ | ۰ | |
| ۷۰۵۴۷۵ | # | محاسبات پایه جهت درمان رادیوتراپی به روش IMRT، شامل هیستوگرام دوز ـ حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی | ۲۵ | ۲۵ | ۰ | ۰ | |
| ۷۰۵۴۸۰ | # | درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) و سیستم تصویربرداری پرتال متصل به دستگاه (EPID) به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) | ۵۰ | ۰ | ۵۰ | ۰ |
| ۷۰۵۴۸۵ | # | درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT، KV/MV CT، On ـ rail CT) به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) | ۵۵ | ۵۵ | ۰ | |
| ۷۰۵۴۹۰ | # | درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On ـ rail CT) و اجرای تکنیک های چرخشی (Arc) مانند VMATو تخت با سه درجه آزادی حرکت به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) | ۶۰ | ۶۰ | ۰ | |
| ۷۰۵۴۹۵ | # | درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On ـ rail CT) و اجرای تکنیک های چرخشی (Arc) مانند VMATیا هلیکال تراپی و تخت با چهار یا شش درجه آزادی حرکت به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) | ۶۶ | ۶۶ | ۰ | |
| ۷۰۵۴۹۶ | # | درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT) و اجرای تکنیک IMRT یا VMAT یا هلیکال تراپی و امکان درمان آداپتیو آنلاین با استفاده از تصاویری به جز MR و یا امکان درمان با قابلیت ردیابی تومور به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) | ۷۳ | ۷۳ | ۰ | |
| ۷۰۵۴۹۷ | # | درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت اجرای تکنیک IMRT یا VMATو امکان درمان آداپتیو آنلاین با استفاده از تصویربرداری MR به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) | ۸۰ | ۸۰ | ۰ | |
| ۷۰۵۶۲۰ | # | انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On ـ rail CT) و داشتن میدان اشعه FFF داری تخت با سه درجه آزادی حرکت به ازای هر جلسه درمان | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) (برای محاسبه فیزیک پزشکی کد ۷۰۵۴۰۰ را گزارش نمایید) | ۳۴۶ | ۱۰۰ | ۲۴۶ | ۰ |
| ۷۰۵۶۲۵ | # | انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On ـ rail CT) و داشتن میدان اشعه FFF داری تخت با چهار یا شش درجه آزادی حرکت به ازای هر جلسه درمان | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) (برای دستگاه گامانایف و رادیوتراپی ژیروسکوپیک که دستگاه های اختصاصی برای رادیوتراپی استریوتاکتیک مغز هستند، این کد قابل گزارش است) | ۳۷۱ | ۱۰۰ | ۲۷۱ | ۰ |
| ۷۰۵۶۳۰ | # | انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، (KV/MV CT و داشتن میدان اشعه FFF داری تخت با شش درجه آزادی حرکت که دارای سیستم IGRT مستقل از دستگاه شتابدهنده (سیستم تصویربرداری کیلوولتاژ متعامد) به ازای هر جلسه درمان | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) | ۳۹۸ | ۱۰۰ | ۲۹۸ | ۰ |
| ۷۰۵۶۳۵ | # | انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT) و داشتن میدان اشعه FFF و امکان درمان آداپتیو آنلاین با استفاده از تصاویری به جز MR و یا امکان درمان با قابلیت ردیابی تومور به ازای هر جلسه درمان | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) | ۴۲۷ | ۱۰۰ | ۳۲۷ | ۰ |
| ۷۰۵۶۴۰ | # | انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به بازوی رباتیک، مولتی لیف کلیماتور (MLC) و یا کلیماتورهای مخروطی و سیستم تصویربرداری کیلوولتاژ متعامد (Orthogonal) و داشتن میدان اشعه FFF و قابلیت ردیابی تومور به ازای هر جلسه درمان | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) (برای دستگاه سایبرنایف، این کد قابل گزارش است) | ۴۶۰ | ۱۰۰ | ۳۶۰ | ۰ |
| ۷۰۵۶۴۵ | # | انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) و سیستم تصویربرداری مبتنی بر MR و داشتن میدان اشعه FFF و امکان درمان آداپتیو آنلاین به ازای هر جلسه درمان | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه های پایه می باشد) | ۴۹۶ | ۱۰۰ | ۳۹۶ | ۰ |
| ۷۰۵۶۵۰ | # | استفاده از هایپرترمی خارجی به صورت موضعی یا تمام بدن در درمان رادیوتراپی و شیمی درمانی؛ به ازای هر جلسه | ۹.۵ | ۳.۰ | ۶.۵ | ۰ | |
| ۸۰۲۶۵۶ | # | پلاسما FFP یا CPP | ۲.۲ | ۰.۷ | ۱.۵ | ۰ | |
| ۸۰۲۶۶۰ | # | گلبول قرمز با حذف لکوسیت (اطفال و بزرگسالان) | ۷.۰ | ۲.۰ | ۵.۰ | ۰ | |
| ۸۰۳۳۷۰ | # | آزمایش تعیین آنتی بادی
Anti ـ Endomesial (IgA) |
۱.۴ | ۰.۴ | ۱.۰ | ۰ | |
| ۸۰۳۵۷۵ | # | CISH (مانند داک و FDA با تکنیک قابل قبول) | ۲۸.۶ | ۷.۹ | ۲۰.۷ | ۰ | |
| ۸۰۳۶۲۵ | # | آنتی بادی
)Transglutamiase (IgA Anti ـ Tissue |
۱.۵۶ | ۰.۴۳ | ۱.۱۳ | ۰ | |
| ۸۰۳۶۲۶ | # | آنتی بادی
)Transglutamiase (IgG Anti ـ Tissue |
۱.۵۶ | ۰.۴۳ | ۱.۱۳ | ۰ | |
| ۸۰۴۱۰۵ | # | آزمایش تشخیص ایمونولوژیک خون مخفی در مدفوع (FIT) | ۰.۳ | ۰.۱ | ۰.۲ | ۰ | |
| ۸۰۴۴۰۶ | # | آزمایش تعیین شاخص شکست DNA اسپرم (Sperm DNA Fragmentation Index, SDFI) | ۳.۸ | ۱.۳ | ۲.۵ | ||
| ۸۰۵۰۷۹ | # | استفاده از PCR کمی برای تعیین بار سایر عوامل بیماری زا | ۱۶ | ۴ | ۱۲ | ۰ | |
| ۸۰۵۰۸۰ | # | استفاده از RT/PCR کمی برای تعیین بار سایر عوامل بیماری زا | ۱۶ | ۴ | ۱۲ | ۰ | |
| ۸۰۵۰۸۱ | # | استفاده از RT/PCR کمی برای تعیین بار HIV | ۱۶ | ۴ | ۱۲ | ۰ | |
| ۸۰۵۰۸۲ | # | استفاده از RT/PCR کمی برای تعیین بار ویروس هپاتیت C | ۱۶ | ۴ | ۱۲ | ۰ | |
| ۸۰۵۰۸۳ | # | استفاده از PCR کمی برای تعیین بار CMV | ۱۶ | ۴ | ۱۲ | ۰ | |
| ۸۰۵۰۸۴ | # | استفاده از PCR کمی برای تعیین بار ویروس هپاتیت B | ۱۶ | ۴ | ۱۲ | ۰ | |
| ۸۰۵۰۸۶ | # | RT/PCR کمی برای ژنتیک پزشکی | ۱۷ | ۵ | ۱۲ | ۰ | |
| ۸۰۵۱۰۰ | # | PCR/RT کیفی برای HIV | ۵.۵ | ۱ | ۴.۵ | ۰ | |
| ۸۰۵۱۰۲ | # | RT/PCR کیفی برای ویروس هپاتیت C | ۵.۵ | ۱ | ۴.۵ | ۰ | |
| ۸۰۵۱۰۴ | # | RT/PCR کیفی برای سایر عوامل بیماری زا | ۵.۵ | ۱ | ۴.۵ | ۰ | |
| ۸۰۵۱۲۵ | # | آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی کمپلکس مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (TB Complex) (شامل استخراج DNA) | ۴.۵ | ۱ | ۳.۵ | ||
| ۸۰۵۱۳۰ | # | آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم بوویس (شامل استخراج DNA) | ۴.۵ | ۱ | ۳.۵ | ||
| ۸۰۵۱۳۵ | # | آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم بوویس زیرگونه کالمت گرین (ب. ث. ژ) (شامل استخراج DNA) | ۴.۵ | ۱ | ۳.۵ | ||
| ۸۰۵۱۴۰ | # | آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی افتراق عوامل عفونی کمپلکس غیر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Non TB Complex) (شامل استخراج DNA) | ۴.۵ | ۱ | ۳.۵ | ||
| ۸۰۵۱۴۵ | # | آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مقاوم به دارو به ازای هر آنتی بیوتیک (شامل انجام RT ـ PCR و استخراج DNA) (فهرست داروهای خط اول، خط دوم و خط سوم درمان، در هر سال توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می گردد) | ۴.۵ | ۱ | ۳.۵ | ||
| ۸۰۷۱۳۶ | # | تست PDL1 | ۱۰.۴ | ۷.۴ | ۳.۰ | ۰ | |
| ۸۱۰۳۷۲ | #* | PGD تعیین جنسیت به ازای هر جنین | ۲۵ | ۸ | ۱۷ | ۰ | |
| ۸۸۱۰۰۵ | #* | آزمایش اندازه گیری آسیل کارنیتین ها در سرم/پلاسما به روش LC/mas یا LC/mas/mas (این کد همزمان با کد ۸۸۱۰۰۰ قابل گزارش و پرداخت نمی باشد) | ۹ | ۳ | ۶ | ||
| ۹۰۰۰۴۰ | # | تزریق دسفرال | (هزینه لوازم و تجهیزات مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می باشد) | ۱.۵ | ۱.۵ | ۰ | |
| ۹۰۰۰۴۵ | مصاحبه و معاینه تشخیصی روانپزشکی؛ به ازای هر جلسه | (این کد برای هر بیمار تنها یکبار و فقط در اولین مصاحبه گزارش می گردد) (این خدمت همزمان با ویزیت روزانه یا ویزیت سرپایی، قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | ۶.۵ | ۶.۵ | ۰ | ۰ | |
| ۹۰۰۰۴۶ | مشاوره روانپزشکی برای بیماران بستری (شامل مصاحبه و معاینه تشخیصی، اقدمات حفاظتی و مداخله در بحران و انتقال بیمار به بخش در صورت لزوم) | ۷ | ۷ | ۰.۰ | ۰ | ||
| ۹۰۰۱۵۰ | # | گلوبال ـ بستری جهت کاتترگذاری کاتتر دائمی دیالیز صفاقی | (هزینه دارو و لوازم مصرفی پزشکی هر سه ماه یکبار توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور محاسبه و به سر جمع تعرفه گلوبال اضافه گردد) (تنها ضریب ارزش ریالی بخش دولتی برای این کد قابل گزارش می باشد) (برای دیالیز صفاقی موقت کد ۴۰۲۰۶۵ گزارش گردد) | ۱۳۷.۵ | ۴۷.۵ | ۹۰ | ارزش تام ۱۶ واحد |
| ۹۰۰۴۱۵ | معاینه گوش، حلق و بینی زیر بیهوشی عمومی | ۵.۵ | ۵.۵ | ۴ | |||
| ۹۰۰۶۱۰ | احیای قلبی ریوی (با یا بدون انتوباسیون) | ۱۰ | ۷ | ۳ | ۰ | ||
| ۹۰۱۱۴۱ | + | پایش عمق بیهوشی در حین عمل جراحی در موارد بیهوشی جنرال | (جزء فنی در همه بخش های ارائه خدمت صرفاً براساس تعرفه دولتی قابل محاسبه و اخذ می باشد) (در صورت استفاده از فناوری های مبتنی بر سنسور، هزینه سنسور به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد) (این کد صرفا برای اعمال جراحی قلب بزرگسالان و اطفال و جراحی های پیوند، تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه است) |
۳ | ۰ | ۳ | ۰ |
| ۹۰۱۲۱۰ | * | بررسی خواب و مراحل آن در آزمون های متعدد به منظور سنجش میزان خواب آلودگی و هوشیاری طی روز با حضور تکنولوژیست (MSLT یا MWT) با یک دوره کامل بستری بیمار (عمل مستقل) | ۴۰ | ۳۰ | ۱۰ | ۰ | |
| ۹۰۱۲۱۵ | * | پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (۸ ساعت یا بیشتر) استفاده از حداقل پنج یا بیشتر از پارامترهای تحلیلی خواب | (شامل ECG، جریان هوا، تهویه و کوشش تنفسی، تبادل گازها با اکسیمتری، مانیتورینگ از راه پوست یا آنالیز هوای آخر بازدم (tidal end)، فعالیت عضلات انتهاها، حرکات ناشی از فعالیت اعصاب حرکتی (movement motoractivity)، مانیتورینگ طولانی EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژیال، مانیتورینگ پیوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعیت های استقرار بدن به همراه ثبت ویدئویی وقایع و غیره می باشد) جهت تعیین اتفاقات غیر طبیعی تنفسی، آریتمی های قلبی، اختلالات حرکتی، امواج غیرطبیعی مغزی، با شروع درمان فشار مثبت مداوم مجاری هوایی یا تهویه دو سطحی (CPAP) با حضور یک تکنولوژیست همراه گزارش و تفسیر و انجام مداخلات درمانی/ با یک دوره کامل بستری بیمار (عمل مستقل) | ۵۵ | ۴۰ | ۱۵ | ۰ |
| ۹۰۱۲۱۶ | * | پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (۸ ساعت یا بیشتر) استفاده از حداقل پنج یا بیشتر از پارامترهای تحلیلی خواب | (شامل ECG، جریان هوا، تهویه و کوشش تنفسی، تبادل گازها با اکسیمتری، مانیتورینگ از راه پوست یا آنالیز هوای آخر بازدم (tidal end)، فعالیت عضلات انتهاها، حرکات ناشی از فعالیت اعصاب حرکتی (movement motoractivity)، مانیتورینگ طولانی EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژیال، مانیتورینگ پیوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعیت های استقرار بدن، به همراه ثبت ویدئویی وقایع و غیره می باشد) جهت تعیین اتفاقات غیر طبیعی تنفسی، آریتمی های قلبی، اختلالات حرکتی، امواج غیرطبیعی مغزی، بدون انجام مداخلات درمانی با حضور یک تکنولوژیست همراه گزارش و تفسیر (عمل مستقل) | ۴۰ | ۳۰ | ۱۰ | ۰ |
| ۹۰۱۲۱۷ | * | پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (۸ ساعت یا بیشتر) شامل کلیه مراحل برای بار دوم | ۳۰ | ۲۰ | ۱۰ | ۰ | |
| ۹۰۱۲۱۸ | * | پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (۸ ساعت یا بیشتر) استفاده از کمتر از پنج پارامترهای تحلیلی خواب | (شامل ECG، جریان هوا، تهویه و کوشش تنفسی، تبادل گازها با اکسیمتری، مانیتورینگ از راه پوست یا آنالیز هوای آخر بازدم (tidal end)، فعالیت عضلات انتهاها، حرکات ناشی از فعالیت اعصاب حرکتی (movement motoractivity)، مانیتورینگ طولانی EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژیال، مانیتورینگ پیوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعیت های استقرار بدن و غیره می باشد) جهت تعیین اتفاقات غیر طبیعی تنفسی، آریتمی های قلبی، اختلالات حرکتی، امواج غیرطبیعی مغزی، بدون انجام مداخلات درمانی با حضور یک تکنولوژیست همراه گزارش و تفسیر (عمل مستقل) | ۳۰ | ۲۰ | ۱۰ | ۰ |
| ۹۰۱۳۵۵ | * | بررسی به منظور تعیین محل دقیق کانون تشنج مغزی به وسیله کابل یا امواج رادیویی؛ تله متری ۱۶ کانال یا بیشتر در ترکیب با الکتروانسفالوگرافی (EEG) و ثبت و تفسیر ویدئویی (برای مثال برای تعیین محل قبل از عمل جراحی)، هر ۲۴ ساعت | ۷۰ | ۵۰ | ۲۰ | ۰ | |
| ۹۰۱۶۵۰ | #* | به کارگیری روش ها و تکنیک های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت های کاردرمانی برای یک جلسه تا ۳۰ دقیقه ای | (شامل ارزیابی و درمان اسکلتی ـ عضلانی، یا حسی ـ حرکتی، یا ادراکی ـ شناختی، یا روانی ـ اجتماعی، ارزیابی عضلانی دستی اندام ها و تنه، اندازه گیری و گزارش میزان دامنه حرکتی اندام ها و تنه، توسعه مهارت های شناختی برای بالا بردن توجه و حافظه، روش های یکپارچگی حسی برای تقویت پردازش حسی و تحریک پاسخ سازگاری با نیازهای محیطی، موقعیت فضایی، آموزش برای ADL، آموزش فعالیت های خود مراقبتی، استفاده از روش های بازی درمانی در کودکان، فعالیت درمانی مستقیم (به کارگیری فعالیت های دینامیک برای بهبود عملکرد)، آموزش بازگشت فرد به جامعه یا کار، آموزش مدیریت منزل، آموزش حرکت با ویلچر، آموزش راه رفتن، آموزش هندلینگ بیمار یا خانواده وی، مداخلات کاردرمانی در ضایعات دست پس از جراحی، مداخلات کاردرمانی در بخش های بستری و سایر روش ها یا مدالیته های کاردرمانی) | ۲.۵ | ۱.۵ | ۱.۰ | ۰ |
| ۹۰۱۶۵۵ | #* | به کارگیری روشها و تکنیکهای کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیتهای کاردرمانی برای یک جلسه تا ۴۵ دقیقه ای | (شامل روشهای درمانی برای بهبود قدرت عضلانی، تحمل عضلانی، دامنه حرکتی و انعطاف پذیری به طور فعال و غیرفعال در اندام ها و تنه، بازآموزی عصبی عضلانی در فعالیتهای نشسته/ویا ایستاده مشتمل بر بهبود حرکت، تعادل، حس کینتیک، وضعیت بدن و اصلاح پاسچر، حس عمقی و/یا افزایش هماهنگی حرکتی، به کارگیری گروه درمانی در کاردرمانی، آماده سازی برای وضعیت و سختی در کار (توانبخشی حرفه ای) ـ مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی | ۳.۵ | ۲.۰ | ۱.۵ | ۰ |
| ۹۰۱۷۱۰ | مشاوره و تدبیر تغذیه ای برای بیماران بستری شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردی، سوابق بیماری ها، سوابق مصرف داروها، شیوه زندگی و آلرژی ها و عدم تحمل های غذایی) درخواست، بررسی و ثبت علائم بالینی مرتبط با تغذیه، بررسی و تفسیر نتایج آزمایشگاهی و بررسی پرسشنامه تغذیه (ثبت عادات غذایی) و انجام مداخلات و توصیه های تغذیه ای جلسه اول هر دوره بستری برای کارشناس و کارشناس ارشد تغذیه | (این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشی، سرطانی، سوختگی و بخش های مراقبت ویژه (انواع بخش های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می باشد) | ۲.۵ | ۲.۵ | ۰.۰ | ۰ | |
| ۹۰۱۷۱۱ | مشاوره و تدبیر تغذیه ای برای بیماران بستری شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردی، سوابق بیماری ها، سوابق مصرف داروها، شیوه زندگی و آلرژی ها و عدم تحمل های غذایی) درخواست، بررسی و ثبت علائم بالینی مرتبط با تغذیه، بررسی و تفسیر نتایج آزمایشگاهی و بررسی پرسشنامه تغذیه (ثبت عادات غذایی) و انجام مداخلات و توصیه های تغذیه ای جلسه اول هر دوره بستری برای PhD تغذیه و پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه MD ـ PhD | (این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشی، سرطانی، سوختگی و بخش های مراقبت ویژه (انواع بخش های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می باشد) این کد برای بیش از سه مورد، مشابه سایر کدهای مشاوره (معادل ۴.۵ کا) قابل محاسبه و پرداخت است. | ۵.۵ | ۵.۵ | ۰.۰ | ||
| ۹۰۱۷۴۴ | تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران بستری جلسات دوم به بعد بستری برای PhD تغذیه و پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه MD ـ PhD | (مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی باشد) براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشی، سرطانی، سوختگی و بخش های مراقبت ویژه(انواع بخش های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می باشد) | ۴.۵ | ۴.۵ | ۰ | ||
| ۹۰۱۷۴۵ | تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران بستری جلسات دوم به بعد بستری برای کارشناس و کارشناس ارشد تغذیه | (مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی باشد) براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشی، سرطانی، سوختگی و بخش های مراقبت ویژه(انواع بخش های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می باشد) | ۲.۲ | ۲.۲ | ۰ | ||
| ۹۰۱۷۶۸ | #* | خدمات طب ایرانی و مکمل سطح یک (فهرست خدمات این سطح با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می گردد) | (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) | ۱.۳ | ۰.۹ | ۰.۴ | ۰ |
| ۹۰۱۷۷۵ | #* | خدمات طب ایرانی و مکمل سطح دو (فهرست خدمات این سطح با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می گردد) | (توسط دستگاه بدون نیاز به فعالیت ماساژور) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) | ۱.۶ | ۱.۱ | ۰.۵ | ۰ |
| ۹۰۱۷۸۵ | #* | خدمات طب ایرانی و مکمل سطح سه (فهرست خدمات این سطح با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می گردد) | (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می باشد) | ۲.۸ | ۲.۲ | ۰.۶ | ۰ |
| ۹۰۱۷۹۵ | # | درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) یک یا دو ناحیه گرفتار از بدن بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (عمل مستقل) | ۳.۵ | ۳.۵ | ۰ | ||
| ۹۰۱۸۰۰ | # | درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) بیش از دو ناحیه بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (عمل مستقل) | ۵ | ۵ | ۰ | ||
| ۹۰۱۹۰۷ | * | ارائه خدمات جامع ویزیت و مشاوره در قالب کلینیک مشترک بین تخصصی(Joint Clinic) به ازای هر پزشک حاضر در جلسه | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی) | ۳.۷ | ۳.۷ | ۰ | |
| ۹۰۱۹۴۰ | انجام مشاوره برای بیماران بستری | (علاوه بر سایر گروه های تخصصی در صورتی که پزشکان انواع بخش های ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می باشد) | ۵.۵ | ۵.۵ | ۰ | ||
| ۹۰۱۹۴۵ | مشاوره برای پزشک مدعو | (در صورتی که پزشک از رشته های تخصصی شاغل در آن بیمارستان نباشد) | ۷ | ۷ | ۰ | ||
| ۹۰۱۹۴۶ | معاینه و ارزیابی چشم پزشکی زیر بیهوشی عمومی، با یا بدون دستکاری کره چشم برای تعیین محدوده حرکات پاسیو چشم، یا سایر دستکاری های لازم برای تسهیل معاینات تشخیصی؛ کامل یا محدود | ۸ | ۸ | ۴ | |||
| ۹۰۱۹۴۸ | ویزیت محدود اورژانس برای بیماران سطح ۳ و ۴ تریاژ | (در بیمارستان های تک تخصصی با توجه به سطح بندی بیماران در صورت ویزیت توسط پزشکان متخصص مربوطه این کد قابل گزارش است) (ویزیت سایر گروه های تخصصی برابر ویزیت سرپایی قابل محاسبه و اخذ می باشد) | ۴ | ۴ | ۰ | ||
| ۹۰۱۹۴۹ | ویزیت جامع بیمار در بخش اورژانس برای بیماران سطح ۱ و ۲ تریاژ | (ویزیت بیماران سطح ۵ تریاژ در اورژانس برابر ویزیت سرپایی است) (در بیمارستان های تک تخصصی با توجه به سطح بندی بیماران در صورت ویزیت توسط پزشکان متخصص مربوطه این کد قابل گزارش است) | ۶ | ۶ | ۰ | ||
| ۹۰۱۹۹۰ | احیاء نوزاد:دادن تنفس با فشار مثبت و/یا ماساژ با فشار روی قفسه سینه در صورت نارسایی حاد تنفسی و یا قلبی (کد تعدیلی ۶۳ با این کد قابل گزارش نمی باشد) | ۱۶ | ۱۳ | ۳ | ۰ | ||
| ۹۰۵۰۰۵ | # * |
مدیریت خدمات دارویی و پایش (کنترل) نسخ تجویزی برای بیماران بستری به ازای هر روز بستری با رعایت استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود). | ۰.۲۷ | ۰.۲ | ۰.۰۷ | ۰ | |
| ۹۰۵۰۱۰ | # * |
نسخه پیچی سرپایی به ازای هر نسخه و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه . (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود). (این کد برای داروهای OTC قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | ۰.۲۷ | ۰.۲ | ۰.۰۷ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۰۰ | # | ویزیت پزشکان عمومی | ۱.۸۰ | ۱.۳ | ۰.۵ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۰۵ | # | ویزیت دندان پزشکان عمومی | ۱.۸۰ | ۱.۳ | ۰.۵ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۱۰ | # | ویزیت دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار | ۱.۸۰ | ۱.۳ | ۰.۵ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۱۵ | # | ویزیت پزشکان متخصص | ۲.۵۰ | ۱.۸ | ۰.۷ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۲۰ | # | ویزیت دندان پزشکان متخصص | ۲.۵۰ | ۱.۸ | ۰.۷ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۲۵ | # | ویزیت پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD ـ PhD) | ۲.۵۰ | ۱.۸ | ۰.۷ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۳۰ | # | ویزیت پزشکان فوق تخصص | ۳.۱۰ | ۲.۳ | ۰.۸ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۳۵ | # | ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) | ۳.۱۰ | ۲.۳ | ۰.۸ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۴۰ | # | ویزیت پزشکان متخصص روان پزشکی | ۳.۱۰ | ۲.۳ | ۰.۸ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۴۵ | # | ویزیت پزشکان فوق تخصص روان پزشکی | ۳.۶۰ | ۲.۷ | ۰.۹ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۹۰ | # | ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان پزشکی | ۳.۶۰ | ۲.۷ | ۰.۹ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۵۰ | # | ویزیت کارشناس ارشد پروانه دار | ۱.۵۰ | ۱.۱ | ۰.۴ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۵۵ | # | ویزیت کارشناس پروانه دار | ۱.۲۵ | ۰.۹ | ۰.۳۵ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۹۶ | #* | خدمات روانشناسی و مشاوره توسط کارشناسان ارشد پروانه دار | ۴.۴۰ | ۳.۵ | ۰.۹۰ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۹۷ | #* | خدمات روانشناسی و مشاوره توسط دکترای تخصصی پروانه دار | ۵.۲۰ | ۴.۰ | ۱.۲۰ | ۰ | |
| ۹۷۰۰۹۸ | +#* | خدمات روانشناسی و مشاوره برای سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی | ۰.۶۰ | ۰.۴ | ۰.۲۰ | ۰ | |
| ۹۷۸۰۰۰ | +# | ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از ۱۵ سال تمام صرفا برای گروه تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص کودکان و نوزادان | ۰.۶۵ | ۰.۵ | ۰.۱۵ | ۰ | |
| ۹۷۸۰۰۱ | +# | ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از ۷ سال تمام، برای سایر گروه های تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص | ۰.۶۵ | ۰.۵ | ۰.۱۵ | ۰ | |
| ۹۷۸۰۰۵ | +# | پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی | ۰.۴۰ | ۰.۴ | ۰.۰۰ |
۰ |